Τρίτη, 25 Μαρτίου 2014

Συγχωνεύσεις και συνενώσεις μονάδων υγείας και νοσηλευτικών ιδρυμάτων – διεθνής και ευρωπαϊκή εμπειρία



Συγχωνεύσεις και συνενώσεις μονάδων υγείας και νοσηλευτικών ιδρυμάτων – διεθνής και ευρωπαϊκή εμπειρία
Του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου * 25/3/2014

Από τις αρχές της δεκαετίας του 1990 και ως σήμερα, οι συγχωνεύσεις μονάδων υγείας σε αρκετές ευρωπαϊκές χώρες (Βρετανία, Σκανδιναβικές χώρες, Γαλλία κλπ) εφαρμόζονται ανά διαστήματα, παρά την εντονότατη αμφισβήτηση της αποτελεσματικότητάς τους, αποτελώντας αντικείμενο δημόσιου διαλόγου στα πλαίσια μιας συνολικής αναδιοργάνωσης του συστήματος υγείας. Οι υποτιθέμενοι σκοποί της εφαρμογής τους είναι: η μείωση των δαπανών, η βελτίωση της χωροταξικής κατανομής των υπηρεσιών υγείας και η ποιοτική αναβάθμισή τους. Ως κίνητρα των συγχωνεύσεων-ενοποιήσεων νοσοκομείων ή τμημάτων τους, θεωρούνται: η ανάγκη μείωσης του κόστους, η επίτευξη οικονομιών  κλίμακας και σκοπού, η ενίσχυση της παραγωγικότητας, η βελτίωση της ποιότητας με αύξηση του όγκου δραστηριοτήτων και η μείωση της πολλαπλής εφαρμογής πανομοιότυπων διαδικασιών. Οικονομίες κλίμακας πραγματοποιούνται όταν έχουμε μείωση του μέσου κόστους ως αποτέλεσμα της αύξησης του συνολικού παραγόμενου προϊόντος, ενώ οικονομίες σκοπού πραγματοποιούνται  όταν το κόστος από κοινού παραγωγής δύο προϊόντων είναι μικρότερο από την παραγωγή του χωριστά. Συχνότατα οι συγχωνεύσεις δεν επιτυγχάνουν τους επιδιωκόμενους στόχους, λόγω της έλλειψη μελέτης ή πρόβλεψης όλων των συμμετεχόντων παραγόντων. Κατά το χρονικό διάστημα 1990−2008, σημειώθηκε μείωση στον αριθμό των νοσηλευτικών ιδρυμάτων (τόσο σε απόλυτους αριθμούς όσο και σε αναλογία με τον πληθυσμό) στην μεγάλη πλειοψηφία των ευρωπαϊκών χωρών, λόγω της εντατικοποίησης της νοσηλείας, μειώνοντας διαχρονικά την αναλογία νοσοκομειακών κλινών ως προς τον πληθυσμό. Στην Ελλάδα υπήρξε  πτωτική πορεία, που ήταν αποτέλεσμα της διακοπής λειτουργίας μικρών ιδιωτικών κλινικών και της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, που περιόρισε τον ρόλο του παραδοσιακού ψυχιατρείου, και της ανάπτυξης εναλλακτικών δομών νοσηλείας (κατ’ οίκον νοσηλεία, μονάδες βραχείας νοσηλείας, χειρουργεία ημέρας κλπ). Παρά την μείωση του αριθμού των γενικών νοσοκομείων ανά εκατομμύριο πληθυσμού σε ευρωπαϊκές χώρες,  το χρονικό διάστημα 1990-2008, και την μικρή αυξητική τους τάση στην Ελλάδα, ο αριθμός τους 16,6 εξακολουθεί να υπολείπεται της Γαλλίας που είναι 30,8, της Γερμανίας που είναι 21,7, της Ιταλίας που είναι 18,5 κλπ. Ακόμη το 2008, η Ελλάδα υπολείπεται σε αριθμό κλινών οξείας νοσηλείας ανά 1.000 κατοίκους που είναι 4,0 έναντι 5,7 της Γερμανίας, 5,6 της Αυστρίας, 5,1 της Τσεχίας κλπ.
Μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Μεγάλη Βρετανία, όπου έλαβαν χώρα 99 συγχωνεύσεις δημόσιων μονάδων υγείας από το 1997, εκτίμησε τα αποτελέσματα της διάλυσης, το 1998 και 1999, 25 μονάδων και τη δημιουργία 11 νέων συγχωνευμένων, δύο έτη μετά την ενοποίηση. Παρουσιάσθηκαν προβλήματα στην παροχή υπηρεσιών των συγχωνευμένων νοσοκομείων, λόγω του νέου καθεστώτος management, και ο πραγματοποιηθείς σχεδιασμός υποεκτίμησε τα χρονοδιαγράμματα εκτέλεσης και την απαιτούμενη προσπάθεια. Το προσωπικό θεωρούσε τους managers ‘απόμακρους’, ενώ αυτοί αισθάνονταν αποκομμένοι από τις διαχειριζόμενες υπηρεσίες, με αποτέλεσμα τη δημιουργία εντάσεων και προστριβών, ανάλογα με την εργασιακή προέλευση του προσωπικού. Ακόμη, αυξήθηκε αισθητά ο χρόνος πρόσβασης στα συγχωνευμένα νοσοκομεία που πλέον κάλυπταν ευρύτερες γεωγραφικά περιοχές. Αντίθετα, θεωρήθηκε αποδοτικότερη η διαχείριση μικρότερων υπηρεσιών εξαιτίας του μεγαλύτερου αριθμού κλινικών γιατρών και τα συστήματα οργάνωσης-διαχείρισης, κλινικής αξιολόγησης και ελέγχου εκτιμήθηκαν ως βελτιωμένα. Λόγω της δημιουργίας μεγαλύτερων οργανισμών, παρασχέθηκαν αυξημένες ευκαιρίες εκπαίδευσης και εξέλιξης του προσωπικού με ενίσχυση των επαγγελματικών δικτύων. Οι managers θεώρησαν ότι οι τοπικές κοινωνίες ενίσχυαν της τοπικές μονάδες υγείας, λόγω της μεγέθυνσής τους. Αν και παρουσιάσθηκε εξοικονόμηση χρημάτων, λόγω της μείωσης του διαχειριστικού κόστους, αυτή υστερούσε σημαντικότατα από τον τεθέντα προς επίτευξη αρχικό στόχο. Από αντίστοιχη μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Νορβηγία, διερεύνησης των συνεπειών επτά συγχωνεύσεων  σε 17 μη ψυχιατρικά νοσοκομεία το χρονικό διάστημα 1992-2000, προέκυψαν τα εξής : αύξηση της αποδοτικότητάς τους 3,6-12,9% κατά το διάστημα προ της πραγματοποίησης των συγχωνεύσεων, μηδενική επίπτωση των συγχωνεύσεων στην τεχνική αποδοτικότητα, μείωση της αποδοτικότητας 2-2,8% μετά τις συγχωνεύσεις και δημιουργία ευκαιριών μισθολογικής αναδιαπραγμάτευσης. Έρευνα που πραγματοποιήθηκε στη Δανία, για συγχωνεύσεις σε πέντε περιοχές της το 2008, απέδειξε  μεσοσταθμικά εξοικονόμηση πόρων 19,5-22,5%, με ακραία περίπτωση πολύ μεγαλύτερου ποσοστιαίου κέρδους αλλά και περιπτώσεις ελαφρά αρνητικών συνεπειών. Προέκυψε ότι ο άριστος τρόπος μείωσης του κόστους, είναι η μεγέθυνση της τεχνικής αποδοτικότητας και όχι η συνένωση με βάση το μέγεθος. Ως τεχνική αποδοτικότητα, θεωρείται η επίτευξη του βέλτιστου δυνατού αποτελέσματος, χρησιμοποιώντας μια ή περισσότερες εισροές στην παραγωγική διαδικασία. Στη Σουηδία σε έρευνα για την ενοποίηση δύο εγκαταστάσεων νοσοκομείων το 1996, μόνο το 10% του ερωτώμενου υγειονομικού προσωπικού απάντησε θετικά στο ερώτημα για τη δημιουργία οικονομιών κλίμακας και βελτίωση της ποιότητας λόγω της συγχώνευσης.
Κατά την περασμένη δεκαετία έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερες από 100 συγχωνεύσεις νοσοκομείων στην Μεγάλη Βρετανία. Οι αιτίες που συνήθως δίνονται για τη συγχώνευση νοσοκομείων, είναι ότι εξοικονομούνται χρήματα και ότι οδηγούν σε καλύτερη ποιότητα φροντίδας. Η συνεχιζόμενη αναδιοργάνωση, με αυτό τον τρόπο, είναι πραγματικά επωφελής; Στις ΗΠΑ η συνένωση οφείλεται σε αρκετά κύματα συγχωνεύσεων, σε αντίθεση με την Ευρώπη που οφείλεται κυρίως στην κυβερνητική πολιτική. Στην Μεγάλη Βρετανία περισσότερα από τα μισά γενικά νοσοκομεία, συγχωνεύθηκαν μεταξύ 1997 και 2006. Στη Νορβηγία, όλα τα δημόσια νοσοκομεία συγχωνεύθηκαν σε τέσσερις περιφερειακές επιχειρήσεις υγείας το 2004. Συγχωνεύοντας τις υπηρεσίες, μειώνεται ο αριθμός των νοσοκομείων, περιορίζεται η επιλογή των ασθενών και μεγαλώνει η χιλιομετρική απόσταση  για την μετάβαση στο πλησιέστερο νοσοκομείο, που δικαιολογείται μόνο αν η αύξηση του χρόνου μετάβασης συνδυάζεται με μια βελτιωμένη υπηρεσία. Η συγχώνευση των νοσοκομείων, μπορεί να οδηγήσει σε χαμηλότερη ποιότητα. Καθώς τα νοσοκομεία λαμβάνουν μια σταθερή τιμή ανά ασθενή, γνωστή ως ταρίφα, έχουν ένα κίνητρο να βελτιώσουν την ποιότητα για να προσελκύσουν περισσότερους ασθενείς. Αυτό το κίνητρο είναι πιθανό να είναι δυνατότερο, όταν υπάρχουν κοντινά ανταγωνιστικά νοσοκομεία, παρά όταν υπάρχει μονοπώλιο. Στην Μεγάλη Βρετανία, υπάρχει αυξανόμενη ανησυχία για τις αρνητικές συνέπειες των συγχωνεύσεων νοσοκομείων στον ανταγωνισμό. Σε μία πρόσφατη μελέτη, διερευνώντας αν οι συγχωνεύσεις νοσοκομείων επηρεάζουν την ποιότητα της φροντίδας, διαπιστώθηκε ότι τα συγχωνευόμενα νοσοκομεία έχουν ένα κίνητρο να μειώσουν την ποιότητα  Μειώνοντας την ποιότητα, τα συγχωνευόμενα νοσοκομεία εξοικονομούν κόστη και αυξάνουν τα έσοδα και τα κέρδη τους. Η ποιότητα άλλων νοσοκομείων στην ίδια γεωγραφική περιοχή είναι επίσης πιθανό να μειωθεί, καθώς η πίεση του ανταγωνισμού στην αγορά είναι μειωμένη μετά τη συγχώνευση. Συνεπώς, οι συγχωνεύσεις νοσοκομείων μπορεί να είναι επιβλαβείς για τους ασθενείς όχι μόνο λόγω της μεγαλύτερης χιλιομετρικής απόστασης, αλλά και της χαμηλότερης ποιότητας φροντίδας. Αν τα συγχωνευμένα νοσοκομεία μπορούν να αντιμετωπίσουν τους ασθενείς περισσότερο αποτελεσματικά μετά τη συγχώνευση, τότε η ποιότητα μπορεί να αυξηθεί. Οι αρχές, θα έπρεπε να επιτρέπουν μόνο εκείνες τις συγχωνεύσεις νοσοκομείων, που μπορούν να επιδείξουν σημαντικότατες μειώσεις στα κόστη θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών.       
Τα αποτελέσματα εμπειρικών μελετών για τις συγχωνεύσεις νοσοκομείων, δεν είναι πολύ υποσχόμενα. Οι περισσότερες μελέτες βρίσκουν ότι οι συγχωνεύσεις νοσοκομείων τείνουν να αυξήσουν τις τιμές, χωρίς αξιοσημείωτες βελτιώσεις στην παρεχόμενη ποιότητα. Αυτή η έρευνα βασίστηκε σε δεδομένα από τις ΗΠΑ, όπου οι παροχές και οι τιμές της νοσοκομειακής φροντίδας ισχύουν για τις ιδιωτικές αγορές. Επομένως, δεν είναι σαφές ότι τα αποτελέσματα είναι έγκυρα για συστήματα φροντίδας υγείας τύπου Ε.Σ.Υ. Μία εξαίρεση είναι μια πρόσφατη μελέτη, που διερεύνησε τις συνέπειες του κύματος των συγχωνεύσεων αγγλικών νοσοκομείων μεταξύ 1997 και 2006. Χρησιμοποιώντας έναν αριθμό μετρήσεων που συμπεριελάμβανε χρηματοοικονομική απόδοση, παραγωγικότητα, χρόνους αναμονής και κλινική ποιότητα, οι ερευνητές βρήκαν λίγες ενδείξεις ότι οι συγχωνεύσεις πέτυχαν κέρδη πέρα από μία μείωση στη δραστηριότητα, η οποία πιθανά δεν μπορεί να θεωρηθεί κέρδος. Στις περισσότερες χώρες, εκτός ΗΠΑ, οι συγχωνεύσεις νοσοκομείων δεν υπόκεινται σε αντιμονοπωλιακές νομοθετικές ρυθμίσεις, που υπάρχουν για να εξασφαλίσουν ότι ο ανταγωνισμός είναι δίκαιος και ότι υπάρχουν οφέλη για τους πολίτες. Τα στοιχεία αποδεικνύουν, ότι μπορεί να μην  είναι μια καλή στρατηγική από τις κυβερνήσεις. Η πρακτική των συγχωνεύσεων, αποτελεί προσφιλή μέθοδο αρκετών ευρωπαϊκών χωρών και είναι αποδοτική σε κάποιες περιπτώσεις. Ωστόσο, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και συνεκτίμηση όλων των συμμετεχόντων παραγόντων στη διαμόρφωση των συγχωνεύσεων. Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι υφίστανται παράμετροι που είναι δύσκολο να υπολογισθούν, όπως είναι οι πιθανές καθυστερήσεις στην απόδοση των νέων συγχωνευμένων υπηρεσιών, οι αντιδράσεις των εργαζομένων που εκδηλώνουν απροθυμία στις αλλαγές και η ικανοποίηση των ασθενών. Επίσης, λόγω των συγχωνεύσεων, μπορεί να αυξηθεί ο χρόνος πρόσβασης στα νοσοκομεία, κυρίως για τη λήψη εξειδικευμένης φροντίδας. Οι σύγχρονες τάσεις συγκλίνουν στη συνένωση δυνάμεων, στη μείωση του κόστους νοσηλείας (μείωση κλινών και μέσης διάρκειας νοσηλείας), στην αύξηση της αποδοτικότητας των νοσοκομείων, στη συγκέντρωση και επανατοποθέτηση των υπηρεσιών υγείας και στη βελτίωση της πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα), email: nikokal02@yahoo.gr, website: www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com



Τρίτη, 18 Μαρτίου 2014

Σύνδεση κρατικής παρέμβασης στην υγεία με τις αρχές της αποδοτικότητας, ισότητας και αποτελεσματικότητας



Σύνδεση κρατικής παρέμβασης στην υγεία με τις αρχές της    αποδοτικότητας, ισότητας και αποτελεσματικότητας
Του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου * 18/3/2014

Η κρατική παρέμβαση στον τομέα της υγείας, οφείλει να προβαίνει σε οικονομική αξιολόγηση των προγραμμάτων υγείας (άριστη κατανομή σπάνιων πόρων) υπό κοινωνική οπτική, λαμβάνοντας υπόψη τα βασικά κριτήρια της οικονομικής αποδοτικότητας, της ισότητας ή ισοτιμίας και της οικονομικής αποτελεσματικότητας. Ως οικονομική αποδοτικότητα, ορίζεται η επίτευξη του στόχου της μεγιστοποίησης βελτιώσεων στην υγεία, παραγόμενες από δεδομένο επίπεδο δημόσιας δαπάνης. Ως ισότητα, θεωρείται η δίκαιη κατανομή των επιτευχθεισών βελτιώσεων στο κοινωνικό σύνολο. Ως οικονομική αποτελεσματικότητα, ορίζεται η ανάλυση κόστους – αποτελεσματικότητας που προκύπτει από  συνεκτίμηση της αποτελεσματικότητας μιας παρέμβασης και του κόστους των διατεθέντων πόρων, για την επίτευξη του βαθμού αποτελεσματικότητας.
Η οικονομική αποδοτικότητα διακρίνεται σε τεχνική και κατανεμητική αποδοτικότητα. Η τεχνική αποδοτικότητα αναφέρεται στη βελτιστοποίηση της τεχνολογίας, είτε μεγιστοποιώντας την παραγόμενη ποσότητα προϊόντος με δεδομένο κόστος παραγωγής, είτε ελαχιστοποιώντας το κόστος παραγωγής δεδομένης ποσότητας προϊόντος. Συγκρίνονται δηλαδή, διαφορετικοί τρόποι παραγωγής συγκεκριμένου προϊόντος δίχως να εξετάζονται εναλλακτικές χρήσεις των χρησιμοποιηθέντων πόρων, για την παραγωγή άλλων προϊόντων. Η κατανεμητική αποδοτικότητα αναφέρεται στη βελτιστοποίηση μιας ομάδας παραγόμενων προϊόντων, δεδομένων των κοινωνικών προτιμήσεων και της τεχνολογίας παραγωγής. Η κατανεμητική εμπεριέχει την τεχνική αποδοτικότητα, εξετάζοντας την άριστη κατανομή πόρων μεταξύ διάφορων εναλλακτικών χρήσεων, με την έννοια της επιλογής παραγωγής μεταξύ διαφορετικών αγαθών.  
Η ισότητα, διαχωρίζεται στην οριζόντια και κάθετη ισότητα. Ως οριζόντια ισότητα, θεωρούμε την ίση μεταχείριση μεταξύ ίσων, απαιτώντας οι προσβάσιμες φροντίδες υγείας, από το σύνολο των ατόμων που πάσχει από συγκεκριμένη ασθένεια, να είναι της ίδιας ποιότητας και ποσότητας. Ως κάθετη ισότητα, θεωρούμε την άνιση μεταχείριση των άνισων, απαιτώντας οι προσβάσιμες φροντίδες υγείας, από άτομα που πάσχουν από διαφορετικές ασθένειες, να είναι ποιότητας και ποσότητας ανάλογης με τη βαρύτητα της νόσου. Άλλοι διαχωρισμοί της ισότητας είναι : ισότητα στη δαπάνη (ίδιο ποσό δαπάνης για ίσης νοσηρότητας άτομα), ισότητα στην πρόσβαση (ίση πρόσβαση σε ίσης ποιότητας και ποσότητας υπηρεσίες για ίσης νοσηρότητας άτομα), ισότητα στη χρήση (χρησιμοποίηση υπηρεσιών υγείας  ίσης ποσότητας και ποιότητας για ίσης νοσηρότητας άτομα), ισότητα στο αποτέλεσμα (αποκατάσταση ίσου επιπέδου υγείας, μέσω των υπηρεσιών υγείας, σε ίσης νοσηρότητας πριν την επέμβαση χρήστες).
Η ανάλυση κόστους – αποτελεσματικότητας, υπολογίζει το όφελος σε διασωθέντα έτη ζωής ή μετρά τη βελτίωση της υγείας, οφειλόμενη σε συγκεκριμένη παρέμβαση με χρήση άλλων φυσικών ή υγειονομικών μονάδων. Αυτή αφορά σε παρεμβάσεις σε προγράμματα που στοχεύουν σε ίδιο αποτέλεσμα, με ενδεχόμενη διαφοροποίηση του τρόπου επίτευξής του. Η διαφορά της μεθόδου από την ανάλυση κόστους – οφέλους, είναι η επιλογή εναλλακτικών χρήσεων της δαπάνης για την επίτευξη του αναμενόμενου αποτελέσματος με την μέτρηση να πραγματοποιείται σε φυσικούς όρους ή υγειονομικούς δείκτες και όχι με την αποτύπωση σε χρηματικούς όρους. Τα αποτελέσματά της, εκφράζονται σε κόστος ανά μονάδα αποτελέσματος.
Το σύστημα υγείας χρηματοδοτείται από τα γενικά έσοδα που αποκτώνται από το φορολογικό σύστημα, στις χώρες με εθνικό σύστημα υγείας, και μια συνολική ή μερική αντικατάσταση της χρηματοδότησης από ειδικούς φόρους κατανάλωσης σε διάφορα εθιστικά προϊόντα (π.χ. καπνός, αλκοόλ κλπ), οδηγεί σε τρία κύρια ερωτήματα για την αποδοτικότητά της :
-Ποια είναι η επίδραση του νέου φόρου στην οικονομική συμπεριφορά και σε ποια έκταση, θα δημιουργήσει μια παραμόρφωση και ανακατανομή των πόρων; Αν ο υγειονομικός φόρος επιβληθεί στην κατανάλωση διαφόρων εθιστικών προϊόντων, ποια θα είναι η συνέπεια σε πωλητές και αγοραστές, τα επίπεδα κατανάλωσης και των τιμών; Κάποιος θα μπορούσε να υποθέσει, ότι οι δημιουργηθείσες παραμορφώσεις από αυτούς που καταναλώνουν εθιστικά προϊόντα είναι αξιόλογες. Επίσης, ένας φόρος δεν προκαλεί συνέπειες αποκλειστικά σε αυτούς που τον πληρώνουν.
-Η μέθοδος χρηματοδότησης, θα έπρεπε να είναι σχετική με την επίτευξη ενός βέλτιστου επιπέδου χρηματοδότησης για τη φροντίδα υγείας. Αν η φορολογική βάση δεν είναι αρκετά ευρεία ή δεν παρέχει αρκετά έσοδα, θα περιορίσει το επίπεδο της δαπάνης για τη φροντίδα υγείας. Είναι επίσης ενδιαφέρον, να κρίνουμε αν η μέθοδος χρηματοδότησης  έχει ένα ρόλο να παίξει στον προσδιορισμό του επιπέδου της δαπάνης που θα έπρεπε να χρηματοδοτήσει τη φροντίδα υγείας, συγκριτικά με άλλες πολιτικές δαπανών.
-Η μέθοδος χρηματοδότησης μπορεί να επηρεάσει την αποτελεσματική κατανομή των πόρων, εντός του τομέα της φροντίδας υγείας.  
Υπάρχει μια δικαιολόγηση της αρχής της ισότητας, για την επιβολή φόρου στους καπνιστές ή καταναλωτές εθιστικών προϊόντων, αν συνυπολογισθεί η ‘αρχή του οφέλους’. Αυτή η αρχή θεωρεί ότι όσοι λαμβάνουν μεγαλύτερα οφέλη από τις κυβερνητικές δραστηριότητες,  θα έπρεπε να φορολογούνται βαρύτερα από αυτούς που λαμβάνουν λιγότερα οφέλη και θα μπορούσε να δικαιολογηθεί η επιβολή ενός ‘τέλους χρήστη’, που τον ‘χρεώνει’ για τις δημιουργηθείσες αρνητικές εξωτερικές επιβαρύνσεις. Με δεδομένες τις επιβλαβείς συνέπειες που συνδέονται π.χ. με το κάπνισμα, είναι σαφές ότι οι καπνιστές είναι πιθανότερο να υποφέρουν από νοσηρότητα και ανικανότητα και να διεκδικούν ένα δυσανάλογο μερίδιο των ιατρικών δαπανών, για ιατρική φροντίδα και πληρωμές ανικανότητας. Επομένως, αυτό αντισταθμίζει την μείωση των απαιτήσεων για συντάξεις και άλλες δαπάνες,  που οφείλονται  στον χαμηλότερο μέσο όρο του προσδόκιμου ζωής. Η ικανότητα για πληρωμή και οι αρχές του οφέλους, οδηγούν σε διαφορετικά συμπεράσματα. Σύμφωνα με την πρώτη, οι βαρείς καπνιστές δεν θα έπρεπε να πληρώνουν περισσότερους φόρους αν είναι οι φτωχότεροι, αλλά σύμφωνα με τη δεύτερη θα έπρεπε να χρηματοδοτούν τα κόστη της φροντίδας υγείας που δημιουργούν με τον τρόπο κατανάλωσής τους. Οι αρχές της ισότητας είναι υποκειμενικές και εξαρτώνται από την επικρατούσα γενική άποψη, σε κάθε στιγμή και χώρα. Σήμερα είναι ευρέως αποδεκτό, ότι η ισότητα στη χρηματοδότηση της φροντίδας υγείας επιτυγχάνεται μέσω της αρχής της ικανότητας πληρωμής. Η αρχή της ικανότητας πληρωμής, φαίνεται να είναι ένας καλός τρόπος σχεδιασμού της χρηματοδότησης του συστήματος της φροντίδας υγείας, αν θεωρήσουμε ότι η δημόσια φροντίδα υγείας βασίζεται στη συμμετοχή στον κίνδυνο και ότι στόχος του δημόσιου τομέα είναι η αναδιανομή του εισοδήματος.
Για να μπορέσουμε να απαντήσουμε για την αποτελεσματικότητα του φόρου κατανάλωσης επί των διάφορων εθιστικών προϊόντων, θα πρέπει να αναλυθούν αρκετές διαστάσεις της ζήτησης όπως : το συνολικό επίπεδο της κατανάλωσης, η διάδοση των συνηθειών και οι αποφάσεις έναρξης και τερματισμού της χρήσης π.χ. του καπνού, πως οι αντιδράσεις ποικίλλουν μεταξύ ομάδων με διαφορετικά χαρακτηριστικά (ειδικά νέων ανθρώπων), οι συνέπειες των φόρων στο λαθρεμπόριο και τα διασυνοριακά ψώνια και οι επιδράσεις των φόρων στις δυσμενείς συνέπειες του εθισμού. Ο καπνός και το αλκοόλ  φορολογούνται συνήθως παραπάνω από μία φορά και, εκτός του Φ.Π.Α., επιβάλλεται φόρος κατανάλωσης.  
Με δεδομένο τον εθιστικό χαρακτήρα του προϊόντος, η φορολογία κατανάλωσης είναι ιδιαίτερα ελκυστική για τους νομοθέτες. Τα τσιγάρα και τα άλλα προϊόντα καπνού έχουν φορολογηθεί για αιώνες, λόγω  της ανελαστικότητας ζήτησης και πρόσφατα λόγω της πρόθεσης μείωσης της κατανάλωσης. Υπάρχει μια ευρεία αποδοχή, ότι αυτά τα προϊόντα θα έπρεπε να φορολογούνται βαρύτερα από άλλα αγαθά. Πάραυτα, δεν υπάρχει ένα μοναδικό επίπεδο βέλτιστης φορολόγησης, από τη στιγμή που αυτό εξαρτάται από τις περιστάσεις, τους στόχους της πολιτικής και την προτεραιότητα ανάμεσά τους.  Το επίπεδο φορολογίας στον καπνό διαφέρει σημαντικά μεταξύ των χωρών, δημιουργώντας ζήτημα δύσκολης εναρμόνισης στην ΕΕ. Από τη στιγμή που οι επιβλαβείς εθισμοί δείχνουν ευαισθησία στην τιμή, αυτές οι συμπεριφορές μπορούν να αποθαρρύνονται με τη φορολογία. Παρά την ύπαρξη ευρείας αποδοχής στη βαρύτερη φορολόγηση αυτών των προϊόντων, συγκριτικά με άλλα αγαθά, δεν μπορεί να προσδιορισθεί το επίπεδο βέλτιστης φορολόγησής τους με τήρηση και εφαρμογή των αρχών της αποδοτικότητας, ισότητας και αποτελεσματικότητας. Με την υπερφορολόγηση των προϊόντων καπνού και άλλων εθιστικών προϊόντων, παραβιάζονται κατάφωρα οι αρχές της φοροδοτικής ικανότητας και της προοδευτικής αναλογικότητας επιβολής του φόρου, αγνοώντας παντελώς και τον αναδιανεμητικό χαρακτήρα της φορολογίας.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα), email : nikokal02@yahoo.gr, website : www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com


 


Σάββατο, 15 Μαρτίου 2014

Περιπτώσεις κρατικής παρέμβασης στην υγεία – Φόροι κατανάλωσης σε καπνό και αλκοόλ



Περιπτώσεις κρατικής παρέμβασης στην υγεία – Φόροι κατανάλωσης σε καπνό και αλκοόλ
Του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου*   15/3/2014

Δύο περιπτώσεις κρατικής παρέμβασης, είναι οι φόροι κατανάλωσης που επιβάλλονται σε καπνό - τσιγάρα και αλκοολούχα ποτά.  Οι λεγόμενοι φόροι ‘αμαρτίας’, όπως έχει διεθνώς επικρατήσει να ονομάζονται, επιβάλλονται σε εκείνα τα αγαθά, όπως ο καπνός και το αλκοόλ, που είναι αντικείμενα ευρείας αποδοκιμασίας. Τέτοιοι φόροι, είναι συχνά επιτρεπτοί επειδή οι περισσότεροι άνθρωποι (συμπεριλαμβάνονται αρκετοί καπνιστές και οι μετριοπαθείς πότες), αισθάνονται ότι υπάρχει κάτι αμυδρά ανήθικο στην κατανάλωση καπνού και αλκοόλ. Σκέφτονται ότι αυτοί οι φόροι ‘αμαρτίας’, ‘χτυπάνε με ένα σμπάρο δύο τρυγόνια’ : η πολιτεία αποκτά περισσότερα έσοδα και οι ‘κακές συνήθειες’ γίνονται ακριβότερες. Οι φόροι ‘αμαρτίας’ δεν είναι ένας τεχνικός όρος στα οικονομικά, αλλά μια μορφή φόρων κατανάλωσης που επιβάλλονται σε μερικά αγαθά. Διαφέρουν από ένα γενικό φόρο επί των πωλήσεων (π.χ. Φ.Π.Α.), που επιβάλλεται στο σύνολο των αγαθών (με συγκεκριμένες ελάχιστες εξαιρέσεις). Αυτό σημαίνει, ότι επιβάλλονται επιπρόσθετα ενός φόρου επί των πωλήσεων.
Η μακροπρόθεσμη συνέπεια ενός φόρου κατανάλωσης, είναι μία μείωση στην προσφορά του αγαθού επί του οποίου επιβλήθηκε ο φόρος, οδηγώντας σε μια αύξηση της τιμής που οι καταναλωτές πρέπει να πληρώσουν. Αν αυτοί που τοποθετούν για αγορά το προϊόν, συνεχίσουν να το παράγουν στην ίδια ποσότητα δεν θα μπορούν να αυξήσουν την τιμή του. Αν οι καταναλωτές, εξακολουθούσαν να είναι πρόθυμοι να πληρώσουν για την πραγματική τιμή του αγαθού συν τον φόρο, οι παραγωγοί θα μπορούσαν επιτυχώς να χρεώσουν αυτό το ποσό χωρίς να συνυπολογίσουν την επιβολή του φόρου. Αυτό θα μας έδειχνε, ότι χρέωσαν λιγότερο από αυτό που η διακίνηση του αγαθού θα επέτρεπε. Και γιατί να μην χρεώσουν περισσότερο για το προϊόν; Μετά από όλα αυτά, δεν θα μπορούσαν να είχαν επωφεληθεί των όποιων ανελαστικοτήτων ζήτησης του προϊόντος, πριν την επιβολή του φόρου; Έτσι, αν συνεχίσουν να πουλούν την ίδια ποσότητα προϊόντος στην αγορά με τον πρόσφατα επιβληθέντα φόρο, δεν θα μπορούν να πάρουν περισσότερα από ότι θα έπαιρναν με την παλιά τιμή. Από τη στιγμή που αυτή η τιμή δεν θα τους αποζημιώνει για τα νέα υψηλότερα κόστη, ορισμένες επιχειρήσεις θα πρέπει να μειώσουν την προσφορά των προϊόντων. Η έξοδος των οριακών επιχειρήσεων από την παραγωγή των προϊόντων, ως αποτέλεσμα των υψηλότερων φόρων, συμβάλλει στην μείωση της προσφοράς. Αυτό σημαίνει ότι οι παραγωγοί δεν ελέγχουν άμεσα τις τιμές, στις οποίες θα πουλήσουν τα προϊόντα τους.
Μόνο η μεταβολή της προσφοράς ή της ζήτησης, θα τους καταστήσει ικανούς να τροποποιήσουν την τιμή. Η αύξηση της ζήτησης πρακτικά αποκλείεται, ως μέσο για να αντισταθμίσουν τα υψηλότερα κόστη παραγωγής. Αν ο χειρισμός της ζήτησης ήταν δυνατός, θα είχαν πράξει έτσι πριν την αύξηση στα κόστη παραγωγής. Έτσι, αυτό που αλλάζει την τιμή είναι η ελάττωση στην προσφορά του αγαθού. Συνεπώς, η μείωση στην προσφορά σημαίνει ότι λιγότερο εμπόρευμα θα καταναλωθεί. Το πώς θα σκεφθούμε για τους φόρους κατανάλωσης εξαρτάται, σε μεγάλο βαθμό, από το πώς σκεφτόμαστε για τους φόρους γενικά. Ο γενικός σκοπός τους είναι η αύξηση των εσόδων και η χρηματοδότηση  των κυβερνητικών δαπανών, ειδικά στον τομέα της υγείας. Αν η κυβέρνηση έπαιρνε τα χρήματα και τα πέταγε στο φούρνο, θα υπήρχε μείωση στην προσφορά χρήματος. Τα απομένοντα χρήματα θα ήταν αρκετά για να αγοράσουν την ίδια ποσότητα αγαθών και υπηρεσιών, λόγω της επακόλουθης μείωσης των τιμών. Αυτό που ενδιαφέρει, επομένως, είναι οι συνέπειες της κυβερνητικής απόφασης σε πραγματικούς όρους : τα αγαθά και οι υπηρεσίες που δεν θα είναι πλέον διαθέσιμα και η επακόλουθη αύξηση των τιμών. Ακόμη κι άνθρωποι  που δεν πληρώνουν φόρους (άμεση φορολογία), πληρώνουν για αυτά τα αγαθά, με την μορφή των υψηλότερων τιμών, γιατί πραγματικά τα επιθυμούν. Οι άνθρωποι, μερικές φορές, είναι πρόθυμοι να αποδεχθούν φόρους κατανάλωσης σε ‘αμαρτωλά’ προϊόντα, όπως ο καπνός και το αλκοόλ, από ένα αίσθημα ότι αυτή είναι μία νόμιμη τιμωρία για τέτοιες απολαύσεις.
Μερικές φορές βέβαια, ο εμφανής σκοπός τέτοιων φόρων είναι η αποθάρρυνση χρήσης του προϊόντος και η μείωση της ποσότητας του καταναλωθέντος προϊόντος. Πολλοί θα αναρωτιούνται, αν μία τέτοια πατερναλιστική δράση εκ μέρους της κυβέρνησης είναι αιτιολογημένη. Θα αναρωτηθούν, τι κάνει τους πολιτικούς καλύτερους δικαστές για το τι είναι καλό για μας και επομένως αν θα έχουμε εμπιστοσύνη στη δική μας ή τη δική τους κρίση. Κατά περίσταση, οι φόροι ‘αμαρτίας’ βρίσκουν υποστηρικτές γιατί υποτίθεται ότι αυξάνουν τα έσοδα και αποθαρρύνουν τη χρήση των ‘αμαρτωλών’ προϊόντων. Κατά πολλούς ειδικούς, η επιβολή στον Καναδά φορολογίας καπνού έχει αποδειχθεί ότι σώζει ζωές και αυξάνει τα έσοδα. Οι φόροι ‘αμαρτίας’ όμως, δεν αυξάνουν τα έσοδα, εκτός αν οι άνθρωποι χρησιμοποιούν το προϊόν, και δεν σώζουν ζωές, εκτός αν οι άνθρωποι αποφεύγουν τη χρήση του προϊόντος.
Θεωρώντας ότι το σύστημα υγείας χρηματοδοτείται από τα γενικά έσοδα, που αποκτώνται από το φορολογικό σύστημα (όπως συμβαίνει σε χώρες με εθνικό σύστημα υγείας), μια συνολική ή μερική αντικατάσταση της χρηματοδότησης από έναν υποθετικό φόρο κατανάλωσης επί του καπνού ή και του αλκοόλ, οδηγεί σε καταφανή διαστρέβλωση της αιτιολόγησης της γενικής άμεσης φορολογίας, που είναι η προοδευτική αναλογικότητα της επιβολής της και ο αναδιανεμητικός χαρακτήρας της, υπέρ των κοινωνικών δαπανών και επ’ ωφελεία του κοινωνικού συνόλου.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα), email : nikokal02@yahoo.gr, website : www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

Τρίτη, 11 Μαρτίου 2014

Κρατική παρέμβαση και Συστήματα Υγείας



Κρατική παρέμβαση και Συστήματα Υγείας
Του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου * 11/3/2014

Πέραν της ιστορικής προσέγγισης, που ανέδειξε τους  λόγους για τη συγκρότηση της πολιτικής υγείας, η οικονομική προσέγγιση μπορεί να ερμηνεύσει τους λόγους κρατικής παρέμβασης στον τομέα της υγείας. Σύμφωνα με τη δημόσια οικονομική, το κράτος παρεμβαίνει στην οικονομία εξαιτίας των ατελειών και αδυναμιών της ανταγωνιστικής αγοράς. Συγκεκριμένα, το κράτος παρεμβαίνει για να : εφοδιάσει την οικονομία με δημόσια αγαθά, αγαθά και υπηρεσίες στις επιθυμητές ποσότητες, επεκτείνει τις δραστηριότητες που δημιουργούν εξωτερικές οικονομίες, περιορίσει τις δραστηριότητες που δημιουργούν εξωτερικές επιβαρύνσεις, ελέγξει τα μονοπώλια και παρεμποδίσει τη δημιουργία νέων, αναδιανείμει το εισόδημα και τον πλούτο για την επίτευξη της άριστης ή κοινωνικά επιθυμητής διανομής, σταθεροποιήσει την οικονομία, ανακατανείμει τα μέσα παραγωγής στην απαιτούμενη έκταση για πραγματοποίηση της κοινωνικά επιθυμητής οικονομικής ανάπτυξης.
Η παραγωγή ενός αγαθού, έχει ένα όφελος και ένα κόστος για όποιον το παράγει. Για την παραγωγή ενός αγαθού, θα δαπανήσει χρήματα έχοντας ένα κόστος. Όταν το αγαθό πουλιέται, εισπράττει χρήματα έχοντας όφελος. Υπάρχουν περιπτώσεις που η παραγωγή του αγαθού μπορεί να προκαλέσει όφελος ή κόστος και για την υπόλοιπη κοινωνία, εκτός του παραγωγού που το παράγει. Π.χ. η παραγωγή του αγαθού εκπαίδευση, επιφέρει όφελος συνολικά στην κοινωνία, πέραν του οφέλους που αποκομίζει όποιος ‘καταναλώνει’ την εκπαίδευση. Ένα εργοστάσιο που μολύνει ρίχνοντας τα λήμματά του σε ποταμό, πέραν του κόστους που έχει ο ιδιοκτήτης για να παράγει το αγαθό, έχει κόστος για όλη την κοινωνία από την μόλυνση του ποταμού. Όταν μία παραγωγική δραστηριότητα δημιουργεί εξωτερικές οικονομίες, σημαίνει ότι δημιουργείται όφελος για το σύνολο της κοινωνίας, πέραν του οφέλους που αποκομίζει το συγκεκριμένο άτομο. Αντίστοιχα, όταν η παραγωγική δραστηριότητα δημιουργεί εξωτερική επιβάρυνση, δημιουργείται και πρόσθετο κόστος για το σύνολο της κοινωνίας, πέραν του ατομικού κόστους.
Ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού, σε περίπτωση ανυπαρξίας κρατικής παρέμβασης στην υγεία, δεν θα αγόραζε υπηρεσίες υγείας ή θα τις αγόραζε σε μικρότερη ποσότητα από την απαιτούμενη, με αποτέλεσμα τη χειροτέρευση της υγείας του. Οι λόγοι παρέμβασης του κράτους στον τομέα της υγείας, είναι:  -παραγωγή του αγαθού ‘υπηρεσίες υγείας’ και παροχή του στους πολίτες σε σχετικά χαμηλή τιμή, συγκριτικά με την ισχύουσα στην αγορά, -προσδιορισμός της κοινωνικά άριστης ποσότητας του αγαθού, αφού οι ασφαλισμένοι δεν έχουν συμφέρον να αποκαλύψουν τις πραγματικές τους προτιμήσεις για την ποσότητα των ζητούμενων υπηρεσιών υγείας, ενώ οι ιατροί και οι επαγγελματίες υγείας είναι ταυτόχρονα και προμηθευτές του αγαθού, αλλά και οι καθορίζοντες τη ζήτηση υπηρεσιών υγείας, λειτουργώντας ως ενδιάμεσοι των ασθενών, -παραγωγή του αγαθού ‘υπηρεσίες υγείας’, που έχει σημαντικές θετικές επιπτώσεις στο σύνολο της κοινωνίας.
Ο σημαντικότερος βέβαια λόγος κρατικής παρέμβασης στον τομέα της υγείας, είναι για την  εξασφάλιση ομαλής αναπαραγωγής της κοινωνίας και προστασίας των πολιτών της από τον κίνδυνο της ασθένειας και ανικανότητας. Ακόμη και σε χώρες με αναπτυγμένο τον ιδιωτικό τομέα  υγείας, ουσιαστικά αυτό που προσφέρεται είναι το τελικό προϊόν των ‘υπηρεσιών υγείας’. Για την παραγωγή του πρέπει να υπάρξει μία πολύπλοκη παραγωγική διαδικασία, που ο ιδιωτικός τομέας δεν εξασφαλίζει. Για τη δημιουργία γιατρών, θα πρέπει να έχουν εκπαιδευθεί κατάλληλα κάποιοι πολίτες. Η εκπαίδευση των γιατρών είναι μία πολυδάπανη και πολύπονη διαδικασία και δεν αποφέρει κέρδος σε κανένα ιδιώτη, που απλά επιθυμεί κάποιους γιατρούς για το ιδιωτικό του νοσοκομείο. Επιπλέον, για την παραγωγή φαρμάκων απαιτείται πολυδάπανη έρευνα δεκαετιών, για την επίτευξη του τελικού επιθυμητού αποτελέσματος. Προφανέστατα, κανένας ιδιώτης δεν δύναται να οργανώσει ατομικά ολόκληρη την απαιτούμενη παραγωγική διαδικασία, για την παραγωγή του τελικού προϊόντος των υπηρεσιών υγείας. Επίσης, κανένας καταναλωτής δεν μπορεί να ‘χρεωθεί’  ατομικά το συνολικό κόστος της απαιτούμενης παραγωγικής διαδικασίας, για την αγορά του τελικού προϊόντος των υπηρεσιών υγείας. Ο παραγωγός και ο καταναλωτής μπορούν να παράγουν και να καταναλώνουν το τελικό προϊόν χρησιμοποιώντας, χωρίς άμεση αποπληρωμή, τη συνολική παραγωγική διαδικασία.
Το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ θεωρείται από το κράτος ως ένα αγαθό που θα πρέπει οι πολίτες να καταναλώνουν, ανεξαρτήτως της θέλησής τους, για τη διατήρηση της υγείας τους σε ικανοποιητικό επίπεδο. Στην περίπτωση μη κατανάλωσης υπηρεσιών υγείας και ασθένειας, το κόστος αποκατάστασης της υγείας δεν επηρεάζει μόνο τους ασθενείς, αλλά το κοινωνικό σύνολο. Τα χαρακτηριστικά που εντάσσουν την υγεία στα δημόσια αγαθά είναι : η απόλαυσή του από κάποιους δεν το στερεί ταυτόχρονα από κάποιους άλλους, δεν θεωρείται σκόπιμο να αποκλείονται από αυτό όσοι δεν μπορούν να το πληρώσουν, το προϊόν δεν είναι ομοιογενές, υπάρχει ασύμμετρη πληροφόρηση του καταναλωτή σε σχέση με τον γιατρό και δεν μπορεί να αποφασίσει ο ίδιος για το επιλέξιμο προϊόν, η αβεβαιότητα είναι εντονότατη και από την πλευρά του καταναλωτή (είδος, χρόνος και κόστος της νόσου) και από την πλευρά του γιατρού (αβεβαιότητα τρόπου  ιατρικής αντιμετώπισης νόσου). Για τους παραπάνω λόγους το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ θεωρείται και ‘κοινωνικό αγαθό’, παραγόμενο άμεσα από το κράτος ή με ελεγχόμενη από αυτό παραγωγική διαδικασία, σε περίπτωση ιδιωτικής πραγματοποίησής της.
Η δημόσια παρέμβαση σε κάθε τομέα μπορεί να πάρει μια ή περισσότερες από τις εξής μορφές: ρύθμιση, φορολόγηση και επιδότηση, δημόσια παροχή. Ο τομέας της υγείας σε όλες τις χώρες υπόκειται σε περιοριστικές ρυθμίσεις, όσον αφορά στην αναγνώριση του δικαιώματος άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος. Επιπλέον, τα διάφορα συστήματα υγείας ακολουθούν όλες τις μορφές δημόσιας παρέμβασης σε διαφορετική αναλογία. Ωστόσο,   δύο γενικοί τύποι διακρίνονται: μεικτά συστήματα δημοσίων-ιδιωτικών φορέων και εθνικά συστήματα υγείας. Τα μεικτά συστήματα, χαρακτηρίζονται από ποικιλία ιδιοκτησιακών μορφών των μονάδων υγείας. Τα νοσοκομεία είναι σχεδόν πάντοτε ιδιωτικά ιδρύματα, όμως δεν αποτελούν πάντοτε κερδοσκοπικές επιχειρήσεις. Οι γιατροί είναι πάντοτε ιδιώτες, συνήθως συμβεβλημένοι με ασφαλιστικό φορέα. Η κατανάλωση φροντίδων υγείας γίνεται δωρεάν στο σημείο χρήσης (Γερμανία, Καναδάς κλπ), ή έναντι αντιτίμου που καταβάλλει ο ασθενής και μέρος του επιστρέφεται από κοινωνικούς (Γαλλία) ή ιδιωτικούς (ΗΠΑ) ασφαλιστικούς φορείς. Στα συμβατικά συστήματα αγοράς, ο συνδυασμός ασφαλιστικής κάλυψης και αμοιβής κατά πράξη προκαλεί υπερβολική κατανάλωση και ο περιορισμός του συνολικού προϊόντος του τομέα στο κοινωνικά άριστο επίπεδο, αποτελεί βασικό στόχο της δημόσιας παρέμβασης. Αυτό μερικά επιτυγχάνεται, με την επιβολή διοικητικών ρυθμίσεων ή περιορισμών. Σε μια συμβατική αγορά, η πλευρά της παροχής φροντίδων υγείας (γιατροί, νοσοκομεία) οργανώνεται χωριστά από την πλευρά της χρηματοδότησης (ασφαλιστικοί φορείς), ενώ απουσιάζουν τα κίνητρα εξοικονόμησης πόρων. Συνήθως, οι γιατροί είναι ταυτόχρονα ιδιοκτήτες-μέτοχοι ενός οργανισμού παροχής υπηρεσιών υγείας, έχοντας κίνητρο να περιορίσουν τη χρήση υπηρεσιών υγείας στα απολύτως απαραίτητα. Έτσι, εξαλείφονται πλήρως τα κίνητρα υπερβολικής κατανάλωσης της συμβατικής ασφάλισης, αλλά αντικαθίστανται ενδεχομένως από αντίθετα κίνητρα υπερβολικά χαμηλής κατανάλωσης.
Στα εθνικά συστήματα υγείας (Βρετανία, Σουηδία κλπ), νοσοκομεία και μονάδες υγείας είναι υπό κρατική ιδιοκτησία και οι γιατροί και το υπόλοιπο προσωπικό απασχολούνται με σχέση εξαρτημένης εργασίας ή ειδική σύμβαση. Η χρηματοδότηση του συστήματος, εξασφαλίζεται σχεδόν αποκλειστικά από τη γενική φορολογία (έσοδα του γενικού κρατικού προϋπολογισμού).  Η στρατηγική του εθνικού συστήματος υγείας, βασίζεται στις εξής τέσσερις βασικές αρχές: α)Οι υπηρεσίες, χρηματοδοτούνται από τη φορολογία και παρέχονται δωρεάν. Έτσι, παρακάμπτεται το πρόβλημα της μη πλήρους κάλυψης και της διαφοράς των ασφαλιστικών καθεστώτων, αναλόγως της επαγγελματικής κατηγορίας. Η αρχή της ανταποδοτικής ασφάλισης (παροχές υγείας βάσει ασφαλιστικών εισφορών), καταργείται πλήρως και επικρατεί η αρχή της οικουμενικής παροχής (παροχή πρόσβασης βάσει της ιδιότητας του πολίτη ή κατοίκου). β)Η κατανομή φροντίδων (χειρουργικών επεμβάσεων κλπ) στους ασθενείς, δεν αποφασίζεται από τους ίδιους αλλά από τους γιατρούς με μη οικονομικά κριτήρια (της ιατρικής ‘ανάγκης’ για περίθαλψη). Η επίσκεψη σε ειδικό γιατρό, γίνεται κατόπιν παραπομπής από τον γενικό γιατρό και η νοσηλεία σε νοσοκομείο μόνο κατόπιν παραπομπής από τον γιατρό. Έτσι, λύνονται αρκετά από τα προβλήματα, που θα προκαλούσε η ασύμμετρη πληροφόρηση. γ)Οι γιατροί αμείβονται είτε σύμφωνα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων ασθενών (γενικοί γιατροί), είτε με μισθό (νοσοκομειακοί γιατροί) και όχι κατά πράξη. Έτσι, εξισορροπούνται τα κίνητρα προς υπερβολική κατανάλωση εξαιτίας του ηθικού κινδύνου, που αλλιώς θα οδηγούσαν σε διόγκωση του κόστους. δ)Η προσφορά υπηρεσιών υγείας υπόκειται σε περιορισμούς είτε διοικητικής   φύσης  (λίστες αναμονής), είτε με τον καθορισμό από το κοινοβούλιο του συνολικού διατιθέμενου ετήσιου ποσού για χρηματοδότηση του εθνικού συστήματος υγείας.
Σε χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, η συνολική δαπάνη για την υγεία (ως ποσοστό % του ΑΕΠ) είναι χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική   ασφάλιση υγείας.  Η εξοικονόμηση πόρων, επιτυγχάνεται χωρίς επιπτώσεις ιατρικής φύσης. Τα εθνικά συστήματα υγείας υποστηρίζονται από την κοινωνική πλειοψηφία γιατί, εκτός της εξασφάλισης κοινωνικής δικαιοσύνης, επιτυγχάνουν μικρότερο λειτουργικό κόστος έναντι όλων των εναλλακτικών επιλογών. Το 2011 τα ποσοστά του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας, ήταν 9,3% στη Νορβηγία, 9,5% στη Σουηδία και 9,4% στην Μ. Βρετανία (χώρες με εθνικό σύστημα υγείας), ενώ στον αντίποδα ήταν 17,7% στις ΗΠΑ. Τα ποσοστά των δημοσίων δαπανών υγείας ως προς το σύνολο των υγειονομικών δαπανών το 2011, ήταν 84,9% στη Νορβηγία, 81,6% στη Σουηδία και 82,8% στην Μ. Βρετανία, ενώ αντίθετα ήταν 47,8% στις ΗΠΑ. Το ποσοστό του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας το 2011 ήταν στην Ελλάδα 9,1%, ελαφρά κάτω του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ που ήταν 9,3%. Το μέγεθος του δημόσιου τομέα υγείας στην Ελλάδα, σύμφωνα με τα τελευταία διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία,  ήταν 65% το 2011, αν και εκτιμούμε ότι σήμερα έχει συρρικνωθεί κάτω του 60% λόγω εφαρμογής των νεοφιλελεύθερων καταστροφικών ‘μνημονιακών’ πολιτικών, αρκετά κάτω του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ που ήταν 72,2%. Αποδεικνύεται ότι οι χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, επιτυγχάνουν συνολική δαπάνη χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική  ασφάλιση υγείας εξασφαλίζοντας κοινωνική δικαιοσύνη και ευρεία  υποστήριξη.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα), email : nikokal02@yahoo.gr, website : www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com