Σύνδεση κρατικής παρέμβασης στην υγεία με τις αρχές της αποδοτικότητας, ισότητας και αποτελεσματικότητας

Σύνδεση κρατικής παρέμβασης στην υγεία με τις αρχές της    αποδοτικότητας, ισότητας και αποτελεσματικότητας

Του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου * 18/3/2014

Η κρατική παρέμβαση στον τομέα της υγείας, οφείλει να προβαίνει σε οικονομική αξιολόγηση των προγραμμάτων υγείας (άριστη κατανομή σπάνιων πόρων) υπό κοινωνική οπτική, λαμβάνοντας υπόψη τα βασικά κριτήρια της οικονομικής αποδοτικότητας, της ισότητας ή ισοτιμίας και της οικονομικής αποτελεσματικότητας. Ως οικονομική αποδοτικότητα, ορίζεται η επίτευξη του στόχου της μεγιστοποίησης βελτιώσεων στην υγεία, παραγόμενες από δεδομένο επίπεδο δημόσιας δαπάνης. Ως ισότητα, θεωρείται η δίκαιη κατανομή των επιτευχθεισών βελτιώσεων στο κοινωνικό σύνολο. Ως οικονομική αποτελεσματικότητα, ορίζεται η ανάλυση κόστους – αποτελεσματικότητας που προκύπτει από  συνεκτίμηση της αποτελεσματικότητας μιας παρέμβασης και του κόστους των διατεθέντων πόρων, για την επίτευξη του βαθμού αποτελεσματικότητας.

Η οικονομική αποδοτικότητα διακρίνεται σε τεχνική και κατανεμητική αποδοτικότητα. Η τεχνική αποδοτικότητα αναφέρεται στη βελτιστοποίηση της τεχνολογίας, είτε μεγιστοποιώντας την παραγόμενη ποσότητα προϊόντος με δεδομένο κόστος παραγωγής, είτε ελαχιστοποιώντας το κόστος παραγωγής δεδομένης ποσότητας προϊόντος. Συγκρίνονται δηλαδή, διαφορετικοί τρόποι παραγωγής συγκεκριμένου προϊόντος δίχως να εξετάζονται εναλλακτικές χρήσεις των χρησιμοποιηθέντων πόρων, για την παραγωγή άλλων προϊόντων. Η κατανεμητική αποδοτικότητα αναφέρεται στη βελτιστοποίηση μιας ομάδας παραγόμενων προϊόντων, δεδομένων των κοινωνικών προτιμήσεων και της τεχνολογίας παραγωγής. Η κατανεμητική εμπεριέχει την τεχνική αποδοτικότητα, εξετάζοντας την άριστη κατανομή πόρων μεταξύ διάφορων εναλλακτικών χρήσεων, με την έννοια της επιλογής παραγωγής μεταξύ διαφορετικών αγαθών.  

Η ισότητα, διαχωρίζεται στην οριζόντια και κάθετη ισότητα. Ως οριζόντια ισότητα, θεωρούμε την ίση μεταχείριση μεταξύ ίσων, απαιτώντας οι προσβάσιμες φροντίδες υγείας, από το σύνολο των ατόμων που πάσχει από συγκεκριμένη ασθένεια, να είναι της ίδιας ποιότητας και ποσότητας. Ως κάθετη ισότητα, θεωρούμε την άνιση μεταχείριση των άνισων, απαιτώντας οι προσβάσιμες φροντίδες υγείας, από άτομα που πάσχουν από διαφορετικές ασθένειες, να είναι ποιότητας και ποσότητας ανάλογης με τη βαρύτητα της νόσου. Άλλοι διαχωρισμοί της ισότητας είναι : ισότητα στη δαπάνη (ίδιο ποσό δαπάνης για ίσης νοσηρότητας άτομα), ισότητα στην πρόσβαση (ίση πρόσβαση σε ίσης ποιότητας και ποσότητας υπηρεσίες για ίσης νοσηρότητας άτομα), ισότητα στη χρήση (χρησιμοποίηση υπηρεσιών υγείας  ίσης ποσότητας και ποιότητας για ίσης νοσηρότητας άτομα), ισότητα στο αποτέλεσμα (αποκατάσταση ίσου επιπέδου υγείας, μέσω των υπηρεσιών υγείας, σε ίσης νοσηρότητας πριν την επέμβαση χρήστες).

Η ανάλυση κόστους – αποτελεσματικότητας, υπολογίζει το όφελος σε διασωθέντα έτη ζωής ή μετρά τη βελτίωση της υγείας, οφειλόμενη σε συγκεκριμένη παρέμβαση με χρήση άλλων φυσικών ή υγειονομικών μονάδων. Αυτή αφορά σε παρεμβάσεις σε προγράμματα που στοχεύουν σε ίδιο αποτέλεσμα, με ενδεχόμενη διαφοροποίηση του τρόπου επίτευξής του. Η διαφορά της μεθόδου από την ανάλυση κόστους – οφέλους, είναι η επιλογή εναλλακτικών χρήσεων της δαπάνης για την επίτευξη του αναμενόμενου αποτελέσματος με την μέτρηση να πραγματοποιείται σε φυσικούς όρους ή υγειονομικούς δείκτες και όχι με την αποτύπωση σε χρηματικούς όρους. Τα αποτελέσματά της, εκφράζονται σε κόστος ανά μονάδα αποτελέσματος.

Το σύστημα υγείας χρηματοδοτείται από τα γενικά έσοδα που αποκτώνται από το φορολογικό σύστημα, στις χώρες με εθνικό σύστημα υγείας, και μια συνολική ή μερική αντικατάσταση της χρηματοδότησης από ειδικούς φόρους κατανάλωσης σε διάφορα εθιστικά προϊόντα (π.χ. καπνός, αλκοόλ κλπ), οδηγεί σε τρία κύρια ερωτήματα για την αποδοτικότητά της :

-Ποια είναι η επίδραση του νέου φόρου στην οικονομική συμπεριφορά και σε ποια έκταση, θα δημιουργήσει μια παραμόρφωση και ανακατανομή των πόρων; Αν ο υγειονομικός φόρος επιβληθεί στην κατανάλωση διαφόρων εθιστικών προϊόντων, ποια θα είναι η συνέπεια σε πωλητές και αγοραστές, τα επίπεδα κατανάλωσης και των τιμών; Κάποιος θα μπορούσε να υποθέσει, ότι οι δημιουργηθείσες παραμορφώσεις από αυτούς που καταναλώνουν εθιστικά προϊόντα είναι αξιόλογες. Επίσης, ένας φόρος δεν προκαλεί συνέπειες αποκλειστικά σε αυτούς που τον πληρώνουν.

-Η μέθοδος χρηματοδότησης, θα έπρεπε να είναι σχετική με την επίτευξη ενός βέλτιστου επιπέδου χρηματοδότησης για τη φροντίδα υγείας. Αν η φορολογική βάση δεν είναι αρκετά ευρεία ή δεν παρέχει αρκετά έσοδα, θα περιορίσει το επίπεδο της δαπάνης για τη φροντίδα υγείας. Είναι επίσης ενδιαφέρον, να κρίνουμε αν η μέθοδος χρηματοδότησης  έχει ένα ρόλο να παίξει στον προσδιορισμό του επιπέδου της δαπάνης που θα έπρεπε να χρηματοδοτήσει τη φροντίδα υγείας, συγκριτικά με άλλες πολιτικές δαπανών.

-Η μέθοδος χρηματοδότησης μπορεί να επηρεάσει την αποτελεσματική κατανομή των πόρων, εντός του τομέα της φροντίδας υγείας.  

Υπάρχει μια δικαιολόγηση της αρχής της ισότητας, για την επιβολή φόρου στους καπνιστές ή καταναλωτές εθιστικών προϊόντων, αν συνυπολογισθεί η ‘αρχή του οφέλους’. Αυτή η αρχή θεωρεί ότι όσοι λαμβάνουν μεγαλύτερα οφέλη από τις κυβερνητικές δραστηριότητες,  θα έπρεπε να φορολογούνται βαρύτερα από αυτούς που λαμβάνουν λιγότερα οφέλη και θα μπορούσε να δικαιολογηθεί η επιβολή ενός ‘τέλους χρήστη’, που τον ‘χρεώνει’ για τις δημιουργηθείσες αρνητικές εξωτερικές επιβαρύνσεις. Με δεδομένες τις επιβλαβείς συνέπειες που συνδέονται π.χ. με το κάπνισμα, είναι σαφές ότι οι καπνιστές είναι πιθανότερο να υποφέρουν από νοσηρότητα και ανικανότητα και να διεκδικούν ένα δυσανάλογο μερίδιο των ιατρικών δαπανών, για ιατρική φροντίδα και πληρωμές ανικανότητας. Επομένως, αυτό αντισταθμίζει την μείωση των απαιτήσεων για συντάξεις και άλλες δαπάνες,  που οφείλονται  στον χαμηλότερο μέσο όρο του προσδόκιμου ζωής. Η ικανότητα για πληρωμή και οι αρχές του οφέλους, οδηγούν σε διαφορετικά συμπεράσματα. Σύμφωνα με την πρώτη, οι βαρείς καπνιστές δεν θα έπρεπε να πληρώνουν περισσότερους φόρους αν είναι οι φτωχότεροι, αλλά σύμφωνα με τη δεύτερη θα έπρεπε να χρηματοδοτούν τα κόστη της φροντίδας υγείας που δημιουργούν με τον τρόπο κατανάλωσής τους. Οι αρχές της ισότητας είναι υποκειμενικές και εξαρτώνται από την επικρατούσα γενική άποψη, σε κάθε στιγμή και χώρα. Σήμερα είναι ευρέως αποδεκτό, ότι η ισότητα στη χρηματοδότηση της φροντίδας υγείας επιτυγχάνεται μέσω της αρχής της ικανότητας πληρωμής. Η αρχή της ικανότητας πληρωμής, φαίνεται να είναι ένας καλός τρόπος σχεδιασμού της χρηματοδότησης του συστήματος της φροντίδας υγείας, αν θεωρήσουμε ότι η δημόσια φροντίδα υγείας βασίζεται στη συμμετοχή στον κίνδυνο και ότι στόχος του δημόσιου τομέα είναι η αναδιανομή του εισοδήματος.

Για να μπορέσουμε να απαντήσουμε για την αποτελεσματικότητα του φόρου κατανάλωσης επί των διάφορων εθιστικών προϊόντων, θα πρέπει να αναλυθούν αρκετές διαστάσεις της ζήτησης όπως : το συνολικό επίπεδο της κατανάλωσης, η διάδοση των συνηθειών και οι αποφάσεις έναρξης και τερματισμού της χρήσης π.χ. του καπνού, πως οι αντιδράσεις ποικίλλουν μεταξύ ομάδων με διαφορετικά χαρακτηριστικά (ειδικά νέων ανθρώπων), οι συνέπειες των φόρων στο λαθρεμπόριο και τα διασυνοριακά ψώνια και οι επιδράσεις των φόρων στις δυσμενείς συνέπειες του εθισμού. Ο καπνός και το αλκοόλ  φορολογούνται συνήθως παραπάνω από μία φορά και, εκτός του Φ.Π.Α., επιβάλλεται φόρος κατανάλωσης.  

Με δεδομένο τον εθιστικό χαρακτήρα του προϊόντος, η φορολογία κατανάλωσης είναι ιδιαίτερα ελκυστική για τους νομοθέτες. Τα τσιγάρα και τα άλλα προϊόντα καπνού έχουν φορολογηθεί για αιώνες, λόγω  της ανελαστικότητας ζήτησης και πρόσφατα λόγω της πρόθεσης μείωσης της κατανάλωσης. Υπάρχει μια ευρεία αποδοχή, ότι αυτά τα προϊόντα θα έπρεπε να φορολογούνται βαρύτερα από άλλα αγαθά. Πάραυτα, δεν υπάρχει ένα μοναδικό επίπεδο βέλτιστης φορολόγησης, από τη στιγμή που αυτό εξαρτάται από τις περιστάσεις, τους στόχους της πολιτικής και την προτεραιότητα ανάμεσά τους.  Το επίπεδο φορολογίας στον καπνό διαφέρει σημαντικά μεταξύ των χωρών, δημιουργώντας ζήτημα δύσκολης εναρμόνισης στην ΕΕ. Από τη στιγμή που οι επιβλαβείς εθισμοί δείχνουν ευαισθησία στην τιμή, αυτές οι συμπεριφορές μπορούν να αποθαρρύνονται με τη φορολογία. Παρά την ύπαρξη ευρείας αποδοχής στη βαρύτερη φορολόγηση αυτών των προϊόντων, συγκριτικά με άλλα αγαθά, δεν μπορεί να προσδιορισθεί το επίπεδο βέλτιστης φορολόγησής τους με τήρηση και εφαρμογή των αρχών της αποδοτικότητας, ισότητας και αποτελεσματικότητας. Με την υπερφορολόγηση των προϊόντων καπνού και άλλων εθιστικών προϊόντων, παραβιάζονται κατάφωρα οι αρχές της φοροδοτικής ικανότητας και της προοδευτικής αναλογικότητας επιβολής του φόρου, αγνοώντας παντελώς και τον αναδιανεμητικό χαρακτήρα της φορολογίας.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα), email : nikokal02@yahoo.gr, website : www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com