Κυριακή, 28 Δεκεμβρίου 2014

Σύστημα Αμοιβής Νοσοκομείων και δημόσια παροχή υπηρεσιών υγείας

Σύστημα Αμοιβής Νοσοκομείων και δημόσια παροχή υπηρεσιών υγεία
       Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου*  και Μαριγούλας Ζούπα** 28/12/2014 

Το Σύστημα Αμοιβής Νοσοκομείων (ΣΑΝ) είναι ένα καθολικό σύστημα αμοιβών εθνικής εμβέλειας, που βασίζεται στην μέθοδο των ομοειδών διαγνωστικών κατηγοριών (DRGs), αντιγράφοντας το γερμανικό σύστημα κοστολόγησης και κατανομής αμοιβής  μεταξύ νοσοκομείων. Ο υποτιθέμενος στόχος του, είναι η χρήση διεθνώς αναγνωρισμένων ορθολογικών και δίκαιων αξιολογικών κριτηρίων (π.χ. αριθμός και βαθμός δυσκολίας διενεργούμενων ιατρικών πράξεων, πολυπλοκότητα περιστατικών κλπ), για την κατανομή αμοιβών μεταξύ των νοσοκομείων  και όχι μόνο το πλήθος των ιατρικών πράξεων, ενώ προβλέπεται να συμπεριλάβει και την μισθοδοσία των γιατρών όταν εφαρμοσθεί πλήρως. Σύμφωνα με την αιτιολογική έκθεση του νομοσχεδίου, το ΣΑΝ θα εφαρμοσθεί πιλοτικά σε επιλεγμένα νοσοκομεία από 1/1/2015, με πρόβλεψη την πλήρη εφαρμογή του σε όλα τα νοσοκομεία της χώρας από 1/1/2017, όντας το αποκλειστικό σύστημα κατανομής και αμοιβής των νοσοκομείων από πόρους  προερχόμενους από τον κρατικό προϋπολογισμό και τα ασφαλιστικά ταμεία. Από το ΣΑΝ θα εξαιρούνται η παροχή ιατρικών υπηρεσιών στα ψυχιατρικά νοσοκομεία, τα εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων και σε μονάδες και κέντρα  αποκατάστασης. 
Ακόμη, η αιτιολογική έκθεση καθορίζει ότι για την υποστήριξη του ΣΑΝ, συστήνεται η Ε.Σ.Α.Ν. ΑΕ που επιλέγεται για την ευελιξία, την οικονομική διαφάνεια και τη δυνατότητα συμμετοχής  ιδιωτικών φορέων στα όργανά της.  Με τη συμμετοχή όλων των εμπλεκόμενων φορέων (δημόσιων και ιδιωτικών), υποτίθεται ότι εξασφαλίζεται η βιωσιμότητα του ΣΑΝ ως μια βιώσιμη και οικονομική ανεξάρτητη ΑΕ, χωρίς την επιβάρυνση του κρατικού προϋπολογισμού. Ως στόχος της ΑΕ, ορίζεται η δημιουργία, ανάπτυξη και διαρκής επικαιροποίηση του ΣΑΝ με τη συνεργασία του ΚΕΣΥ για τη διαμόρφωση και κωδικοποίηση των ιατρικών πράξεων και της λίστας ταξινόμησης των ασθενειών ICD. Για την επίτευξη του στόχου, τα νοσοκομεία είναι υπόχρεα στην αποστολή των διοικητικών και ιατρικών στοιχείων του ασθενούς (δεδομένα και αιτία εισαγωγής, εξιτήριο κλπ) και τα ασφαλιστικά ταμεία στην αποστολή αρχείων κόστους νοσηλείας και θεραπείας. Η ΑΕ θα διαμορφώνει την τελική κατανομή της αμοιβής, ανά περιστατικό ασθενούς, μετά από  επεξεργασία των στοιχείων και θα καταρτίζει ετήσια βάση δεδομένων σχηματισμού κριτηρίων του ΣΑΝ  για το προσεχές έτος.
Η λειτουργία της ΕΣΑΝ ΑΕ, έχει σαφή ιδεολογικό προσανατολισμό και πολιτικούς στόχους, στοχεύοντας στην εξυπηρέτηση συγκεκριμένων οικονομικών συμφερόντων. Η κύρια στόχευσή της είναι η συρρίκνωση του κοινωνικού κράτους πρόνοιας, προωθώντας την αναδιανομή των διατιθέμενων για την υγεία δημοσιονομικών πόρων προς τα δραστηριοποιούμενα στην υγεία μεγάλα επιχειρηματικά συμφέροντα, που προσδοκούν στην αύξηση του μεριδίου τους επί των κρατικών δαπανών υγείας, ενώ το υπουργείο Υγείας αυτοπεριορίζεται σε ένα ρόλο επόπτη και ρυθμιστή των ιδιωτικών συμφερόντων. Με πρόσχημα την ανάγκη κοστολόγησης των δαπανών στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας, προς υποτιθέμενη υπεράσπιση του δημόσιου συμφέροντος, δίνεται εξουσία σε μια ΑΕ να διαχειρίζεται κεφάλαια που δεν της ανήκουν και να τα μεταφέρει εκεί που αυτή κρίνει. Με αυτό τον τρόπο, η ΑΕ αποκτά πολιτική και οικονομική εξουσία, ενώ ο υποτιθέμενος σκοπός ίδρυσης της είναι άλλος. Συγκεκριμένα, οι κύριοι στόχοι της ΕΣΑΝ ΑΕ είναι οι εξής:
-Η δήθεν δίκαιη διαχείριση των δημοσιονομικών πόρων, προς τα δημόσια νοσοκομεία και τις ιδιωτικές κλινικές. Εμμέσως, πλην σαφώς, υπονοείται ότι η μέχρι σήμερα άδικη  κατανομή των χρημάτων του ΕΣΥ εις βάρος των ιδιωτικών συμφερόντων στον χώρο της Υγείας, θα αποκατασταθεί. Η δήλωση ‘ισότιμης’ αντιμετώπισης των ιδιωτικών συμφερόντων με το ΕΣΥ, θα επιφέρει μια μεγάλη αναδιανομή των δημοσιονομικών πόρων υπέρ των δραστηριοποιούμενων στον υγειονομικό τομέα μεγάλων ιδιωτικών συμφερόντων.
-Η στόχευση για καλύτερη παροχή υπηρεσιών Υγείας, μέσω της καλλιέργειας και ανάπτυξης του ‘υγιούς ανταγωνισμού’. Η επιθετική αυτή λέξη, φετίχ για τους νεοφιλελεύθερους ‘φωστήρες’, έχει φορτισθεί έντονα αρνητικά προϊδεάζοντας για τις πραγματικές επιδιώξεις τους. Η υγεία θα πάψει να αντιμετωπίζεται ως ένα δημόσιο και κοινωνικό αγαθό, αλλά θα λειτουργεί ως ένα οποιοδήποτε εμπόρευμα που θα υπόκειται στους κανόνες του ‘ανόθευτου’ ανταγωνισμού της αγοράς.
-Η χάραξη της διαχείρισης και της πολιτικής στον χώρο της Υγείας. Είναι σαφές ότι το υπουργείο Υγείας θα έχει διεκπεραιωτικό ρόλο επόπτη, αποσυρόμενο από τον σχεδιασμό και την υλοποίηση του δημόσιου κοινωνικού αγαθού της Υγείας, για λογαριασμό του κράτους και του κοινωνικού συνόλου.
Η εμπλοκή των ιδιωτών στη χρηματοοικονομική διαχείριση του τομέα της υγείας, θα σημάνει μεγάλη συρρίκνωση του κοινωνικού κράτους πρόνοιας, αφού έχοντας ίδια συμφέροντα θα συγκαθορίζουν τη χάραξη της πολιτικής και των τιμών των νοσοκομείων. Τα νοσοκομεία, στην προσπάθειά τους να επιβιώσουν, θα επιλέγουν ασθενείς,  θα προωθούν πολλούς προς την πρωτοβάθμια περίθαλψη, θα μειώνουν την μέση ημερήσια νοσηλεία κλπ, ενώ υπάρχει μεγάλο ενδεχόμενο παύσης λειτουργίας αρκετών που δεν θα αντέξουν τον ανταγωνισμό. Ο τρόπος εφαρμογής των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων, καταδεικνύει  την προσπάθεια λειτουργίας τους ως εργαλείο εξυπηρέτησης των μεγάλων ιδιωτικών συμφερόντων ενός σχεδόν φιλελεύθερου συστήματος υγείας, αντί της λειτουργίας τους ως εργαλείο ορθής οικονομικής διαχείρισης ενός αποκλειστικά δημόσιου συστήματος υγείας με καθολική και ισότιμη υγειονομική περίθαλψη του πληθυσμού. Η επιλογή της ΑΕ, με πρότυπο την γερμανική  ΙnEK, με αναπτυγμένο τον ιδιωτικό φορέα, υποδηλώνει ότι μηχανισμός στήριξής του συστήματος θα είναι ο ιδιωτικός τομέας, με συνέπεια τη θεώρηση της υγείας ως προϊόντος και όχι ως δημόσιου αγαθού. Εξάλλου στη Γερμανία, το σύστημα  των DRGs χρησιμοποιείται  κυρίως για την τιμολόγηση των υπηρεσιών υγείας και όχι ως εργαλείο έλεγχου της νοσοκομειακής δαπάνης. Η εφαρμογή τους  έχει μειώσει μεν τα έξοδα των νοσοκομείων, αλλά είναι αβέβαιη η συμβολή τους στην αποτελεσματικότητα και την ποιότητα των νοσοκομειακών υπηρεσιών.  Αντίστοιχοι της ΕΣΑΝ ΑΕ μηχανισμοί άλλων χωρών  (ΗΠΑ, Γερμανία, Ολλανδία), έχει διαπιστωθεί ότι έχουν αυξήσει το διοικητικό κόστος της υγείας κατά 25%, ενώ μηχανισμοί άλλων χωρών με απλούστερο τρόπο χρηματοδότησης (Καναδάς) έχουν αυξήσει το κόστος κατά 15%, με προφανή συνέπεια την επιβάρυνση των δαπανών υγείας και των ελλειμμάτων των νοσοκομείων. Επίσης, η μελλοντική συμπερίληψη των ιατρικών αμοιβών στο ΣΑΝ, θα καταστήσει τους γιατρούς ‘κυνηγούς’ των κερδοφόρων και ακριβών περιστατικών, με προφανές αποτέλεσμα ασθενείς με χρόνιες νόσους ή ιατρικά περιστατικά μη προσοδοφόρα για τα νοσοκομεία, να πληρώνουν μέρος των νοσηλίων ή να προωθούνται περαιτέρω για περίθαλψη στον ιδιωτικό τομέα.
Συνέπεια του ΣΑΝ, θα είναι η περαιτέρω όξυνση του υπάρχοντος ανταγωνισμού στις ιδιωτικές δομές, μεταξύ μεγάλων επιχειρηματικών ιατρικών κέντρων και μικρών ιδιωτικών κλινικών, αλλά και η πρόκληση απεινούς ανταγωνισμού στο δημόσιο τομέα μεταξύ κλινικών και νοσοκομείων και μεταξύ δημόσιων νοσοκομείων και των απομεινάντων μεγάλων ιδιωτικών ιατρικών κέντρων. Ο ασθενής θα βρίσκεται σε μια διαρκή αναζήτηση για το τι και ποιος χρηματοδοτείται από την ΕΣΑΝ ΑΕ, η οποία θα παρέχει ένα ανεπαρκές ποσό χρηματοδότησης, εξαναγκαζόμενος να πληρώσει τη διαφορά με δικούς του πόρους. Με τον τρόπο αυτό, επιχειρείται η πλήρης αποδόμηση της δημόσιας δωρεάν υγείας και η πλήρης φιλελευθεροποίηση του συστήματος υγείας υπέρ των μεγάλων ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιριών. Ο νεοφιλελεύθερος χαρακτήρα των ‘μεταρρυθμίσεων’ στο χώρο της υγείας, γίνεται πλέον απροκάλυπτος. Ενώ μέχρι σήμερα τα νομοσχέδια της υγείας χρησιμοποιούσαν ως πρόσχημα υπαρκτά προβλήματα και δυσλειτουργίες του παρελθόντος (πχ κατακερματισμός Πρωτοβάθμιας Φροντίδας), προωθώντας ταυτόχρονα μια ‘καλυμμένη’ νεοφιλελεύθερη ‘συνταγή’ συρρίκνωσης του δημόσιου τομέα, περικοπών των δημόσιων δαπανών και ιδιωτικοποιήσεων, η ‘μεταρρύθμιση’ της ΕΣΑΝ ΑΕ, εγκαθιστά και προσπαθεί να μονιμοποιήσει ένα άκρως νεοφιλελεύθερο πλαίσιο κοστολόγησης και χρηματοδότησης των δημόσιων νοσοκομείων, απαραίτητο για μια ιδιωτικοποιημένη αγορά υγείας. Μέσω του νέου συστήματος κοστολόγησης των νοσηλευτικών υπηρεσιών, συστηματοποείται η ευρεία μεταφορά πόρων από το δημόσιο στον ιδιωτικό τομέα και οριοθετείται η ‘αγορά της υγείας’, στη βάση των όρων του ανεξέλεγκτου ανταγωνισμού μεταξύ δημοσίου και ιδιωτών, σε βάρος των ασθενών και του Δημόσιου Συστήματος Υγείας.
Αυτό που χρειάζεται η Ελλάδα, είναι ένας καινούργιος σχεδιασμός της Υγείας συνολικά, ανατρέποντας τις τραγικές κοινωνικές και οικονομικές συνθήκες που δημιουργήθηκαν από την εφαρμογή των καταστρεπτικών, αντικοινωνικών και νεοφιλελεύθερων πολιτικών, κατ’ επιταγή των ‘μνημονίων’. Είναι αναγκαία μια άλλη φιλοσοφία, που θα βασίζεται στη δημόσια και δωρεάν φροντίδα Υγείας καθολικής κάλυψης με αποκλειστική χρηματοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισμό, που θα είναι ποιοτικά αναβαθμισμένη και θα ανταποκρίνεται σε υψηλού επιπέδου standards.  

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email nikokal02@yahoo.gr,website :  www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr



Κυριακή, 14 Δεκεμβρίου 2014

Περί νεοφιλελεύθερων μυθοπλασιών για τη δημοσιονομική κρίση χρέους

Περί νεοφιλελεύθερων μυθοπλασιών για τη δημοσιονομική κρίση χρέους
Του Καλλίνικου Νικολακόπουλου* 14/12/2014

Στην Ελλάδα έχει εμπεδωθεί ο μύθος της νεοφιλελεύθερης αφήγησης, που παρουσιάζει την αποκρουστική εικόνα ενός Γολιάθ ‘υπερτροφικού’ και ‘αδηφάγου’ κράτους, με υπερπληθώρα άχρηστων δημοσίων υπαλλήλων. Τα πρόσφατα όμως στατιστικά στοιχεία του ΟΟΣΑ για το 2013, κατατάσσουν τη χώρα μας στην 31η θέση μεταξύ των 33 χωρών-μελών του με τον μικρότερο αριθμό δημοσίων υπαλλήλων, ως ποσοστό του οικονομικά ενεργού πληθυσμού. Συγκεκριμένα, το ποσοστό των ελλήνων δημοσίων υπαλλήλων ανέρχεται σε 8,5% του οικονομικά ενεργού πληθυσμού, ενώ ο μέσος όρος των χωρών του ΟΟΣΑ είναι 15,5%. Ο αντίστοιχος μέσος όρος των χωρών της ευρωζώνης είναι 17%, ενώ σε χώρες του ‘σκληρού’ πυρήνα του βορρά είναι 17,5% στο Βέλγιο, 13% στην Ολλανδία και 10,5% στη Γερμανία. Οι χώρες της περιφέρειας-νότου της ευρωζώνης παρουσιάζουν ποσοστά 14% στην Ιταλία, 13% στην Ισπανία και 12,5% στην Πορτογαλία αντίστοιχα. Σε χώρες της ΕΕ τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 17,5% στη Βρετανία, 26% στη Σουηδία και προσεγγίζει το 30% στις Σουηδία και Δανία, ενώ στην μητρόπολη του καπιταλισμού ΗΠΑ είναι 14,9%. Το κόστος της δημόσιας διοίκησης της χώρας μας είναι 12,4% του ΑΕΠ, όταν ο μέσος όρος της ευρωζώνης ανέρχεται σε 21,4%. Τα αντίστοιχα ποσοστά σε χώρες του ευρωπαϊκού κέντρου-βορρά ανέρχονται σε 28,5% στην Ολλανδία, 25,2% στη Φινλανδία, 24,8% στις Γαλλία και Βέλγιο, 20% στη Γερμανία και 18,7% στην Αυστρία. Σε χώρες της ευρωπαϊκής περιφέρειας-νότου τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 19,7% στην Ισπανία, 19,2% στην Ιταλία, 18,2% στην Πορτογαλία και 16,3% στην πρώην ‘κελτική τίγρη’ του νεοφιλελευθερισμού Ιρλανδία.  
Το ‘ιδεολογικό’ κατασκεύασμα του νεοφιλελευθερισμού,  εντοπίζει ως παθογένεια της ελληνικής οικονομίας τον ‘υπερμεγέθη’ δημόσιο τομέα εντελώς ατεκμηρίωτα, εμμένοντας σε μία πολιτική που βασίζεται στη διαρκή περικοπή του αριθμού των δημοσίων υπαλλήλων και περιστολή των δημοσίων δαπανών, ‘ενθαρρύνοντας’ την ιδιωτικοποίηση των πάντων. Στην πραγματικότητα, αυτή η πολιτική δεν ‘απελευθερώνει’ τον ιδιωτικό τομέα από τον εναγκαλισμό του δημοσίου, αλλά λειτουργεί ανατροφοδοτώντας διαρκώς και αέναα το καθοδικό σπιράλ της δυσπραγίας και της οικονομική ύφεσης, με τη συρρίκνωση της ενεργής ζήτησης. Οι δημόσιες δαπάνες συρρικνώνονται, ειδικά αυτές που αφορούν στην κοινωνική προστασία, και οι κοινωνικές παροχές, χαρακτηριζόμενες ως ‘παρασιτικές’, περικόπτονται συνεχώς για να περιορισθεί το μέγεθος του κράτους στην οικονομία. Ενώ οι κοινωνικές δαπάνες στο σύνολο της ευρωζώνης ανέρχονται στο 15,9% του ΑΕΠ, στη χώρα μας είναι 13,5%. Τα αντίστοιχα ποσοστά χωρών της ευρωζώνης είναι 19,1% στη Γαλλία, 17,1% στην Ολλανδία, 16,9% στη Γερμανία, 16,4% στην Αυστρία και 15,9% στη Φινλανδία. Οι ευρωπαϊκές χώρες ‘πρότυπα’, με αντίστοιχα ποσοστά κοινωνικών δαπανών του ΑΕΠ κατά τους νεοφιλελεύθερους ‘φωστήρες’, είναι η Λετονία με 11,3%, η Ρουμανία με 8,7%, η Λιθουανία με 8,1% και η Βουλγαρία με 7,6%. Οι προβληματικότερες χώρες, είναι αυτές με το μικρότερο ποσοστό, ως προς το ΑΕΠ, κοινωνικών δαπανών που πάραυτα δεν μπορούν να εξέλθουν από τον φαύλο κύκλο της υπανάπτυξης. Υπάρχουν χώρες με πληθυσμιακό μέγεθος μικρότερο της Ελλάδας (π.χ. Βέλγιο, Φινλανδία), με μεγαλύτερες ποσοστιαίες κοινωνικές δαπάνες, που η πραγματοποίησή τους δεν αντιμετωπίζεται ως ‘αντι-οικονομική’ αλλά ως προϋπόθεση επίτευξης υψηλών οικονομικών επιδόσεων. 
Η υποτιθέμενη ‘υπερφορολόγηση’ των επιχειρήσεων και του πλούτου, για να δικαιολογηθεί η επενδυτική καχεξία στην Ελλάδα, είναι ένας ακόμη διαδεδομένος μύθος του νεοφιλελευθερισμού. Ενώ όμως ο μέσος όρος της φορολόγησης του πλούτου στην ευρωζώνη είναι 12,5% του ΑΕΠ, στην Ελλάδα ανέρχεται μόλις και μετά βίας στο 10%, σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία της Eurostat.  Τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 16,9% στο Βέλγιο, 16,4% στη Φινλανδία, 15% στην Ιταλία, 14,4% στο Λουξεμβούργο, 13,6% στις Ιρλανδία και Αυστρία και 12,4% στις Γερμανία και Γαλλία, ενώ είναι 31,4% στη Δανία, 15,2% στη Βρετανία και 12,9% στις ΗΠΑ. Στην Ελλάδα έχουν βαπτισθεί ως ‘υπερφορολόγηση’, η φοροαποφυγή, η φοροδιαφυγή, η αποφορολόγηση και η υποφορολόγηση. Το δημόσιο χρέος είναι το παρελθόν σωρευτικό έλλειμμα των κρατικών οικονομικών απολογισμών, δηλαδή η υστέρηση των πραγματοποιηθέντων δημοσίων εσόδων έναντι των δημοσίων δαπανών. Ενώ το ποσοστό των ελληνικών δημοσίων δαπανών προσέγγιζε τον αντίστοιχο ποσοστιαίο μέσο όρο της ΕΕ, τα ποσοστό των ελληνικών δημοσίων εσόδων παρουσίαζε έντονα και χαρακτηριστικά ακραία υστέρηση έναντι του αντίστοιχου ποσοστιαίου μέσου όρου της ΕΕ. Ο μέσος όρος της υστέρησης των ελληνικών δημοσίων εσόδων από αυτά της ΕΕ, ανερχόταν στις 7 ποσοστιαίες μονάδες του ΑΕΠ, τη δεκαπενταετία που προηγήθηκε της εκδήλωσης της κρίσης, ενώ η απόκλιση των φορολογικών εσόδων προσέγγιζε τις δέκα ποσοστιαίες μονάδες του ΑΕΠ. Η πραγματοποίηση αυτών των χαρακτηριστικών υστερήσεων, κάνει εμφανέστατο το γεγονός της πραγματικής υποφορολόγησης του πλούτου στη χώρα μας, υποδηλώνοντας τη γενναιόδωρη συμπεριφορά του αστικού μπλοκ εξουσίας έναντι των παραδοσιακών κοινωνικών στηριγμάτων του εργοδοτών και αυτοαπασχολούμενων κάθε μεγέθους, που φοροδιέφευγαν προκλητικά όταν δεν είχαν θεσπισμένη νόμιμη φοροαποφυγή και απολάμβαναν μια ιδιότυπη φορολογική ασυλία.  
Η καταστροφική διαχείριση της ευρωπαϊκής κρίσης, της οποίας η ελληνική είναι μέρος, από τις νεοφιλελεύθερες ευρωπαϊκές ελίτ, με τη συμμετοχή και συνενοχή στην περίπτωση της Ελλάδας των εγχώριων ελίτ, αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα προσπάθειας υπέρβασής της υπέρ του  κεφαλαίου και εις βάρος των δυνάμεων της εργασίας. Όταν ακόμη και το ΔΝΤ, είχε προτείνει το 2010 την απομείωση-‘κούρεμα’ του ελληνικού δημόσιου χρέους, για να καταστεί διαχειρίσιμο, οι ευρωπαϊκές ελίτ μετέφεραν μέσω των ‘μνημονίων’ το μεγαλύτερο μέρος του χρέους, που οφειλόταν στα ευρωπαϊκά ιδιωτικά χρηματοπιστωτικά ιδρύματα, στις χώρες-μέλη για να τα διασώσουν από τις ενδεχόμενες απώλειες. Κύριο επιχείρημα για αποφυγή του ‘κουρέματος’, ήταν η δέσμευση ότι οι ευρωπαϊκές κεντρικές τράπεζες θα απέσυραν από την κυκλοφορία τα ελληνικά κρατικά ομόλογα μη ζητώντας την αποπληρωμή τους. Αντίθετα οι κεντρικές τράπεζες, δεν τήρησαν αυτή τη δέσμευση και προέβησαν σε αθρόες κερδοσκοπικές κινήσεις επί των ελληνικών ομολόγων, επιδεινώνοντας περαιτέρω τη θέση της Ελλάδας.
Η ευρωπαϊκή νεοφιλελεύθερη μυθοπλασία, διατείνεται ότι για το αδιέξοδο στο οποίο οδηγούν την ευρωζώνη, με τις επιλογές της εμμονικής λιτότητα και ύφεσης, δεν ευθύνονται οι επιλογές τους, αλλά οι ελλειμματικές χώρες της ευρωπαϊκής περιφέρειας- νότου. Σύμφωνα με τη νεοφιλελεύθερη συλλογιστική, ο κίνδυνος διάλυσης της ευρωζώνης δεν προέρχεται από την ολέθρια διαχείριση της ευρωπαϊκής κρίσης χρέους, αλλά από τα ‘ασθενή’ μέλη της ΟΝΕ. Ο ‘τυφώνας’ της λιτότητας και τρομακτικής ανεργίας, δεν πλήττει πλέον μόνο τις ελλειμματικές και υπερχρεωμένες χώρες της ευρωζώνης, αλλά έχει επεκταθεί βαθμιαία στις πλεονασματικές και πιστώτριες χώρες του ευρωπαϊκού κέντρου-βορρά. Η απλή λογική υποδεικνύει, ότι εφόσον τα 2/3 των επιτευχθέντων γερμανικών εμπορικών πλεονασμάτων προέρχονται από την ευρωζώνη, η ραγδαία συρρίκνωση της ενεργής ζήτησης, μέσω πολιτικών εσωτερικής υποτίμησης, των ελλειμματικών χωρών θα μειώσει σε μεγάλο βαθμό τη δυνατότητα απόσπασης πλεονασμάτων. Η εφαρμογή των υφεσιακών συνταγών, επιρρίπτει το κόστος της ‘προσαρμογής’ σε όσους δεν έχουν  ευθύνη, προσπαθώντας να μη θίξει τις πραγματικά υπεύθυνες νεοφιλελεύθερες ελίτ που έχουν  αναλάβει εργολαβικά την διεκπεραίωση της ‘κάθαρσης’. Η τιμωρητική λογική, ωθεί στην ανεργία διαρκώς μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού και στον παροπλισμό παραγωγικό κεφάλαιο και εξοπλισμό, όταν είναι γνωστό ότι η αποτελεσματικότητα-αποδοτικότητα των οικονομικών συστημάτων, σύμφωνα και με την κλασική-νεοκλασική και κεϋνσιανή θεώρηση, επιτυγχάνεται με την πλήρη απασχόληση και την αξιοποίηση και των λιγότερο αποδοτικών παραγωγικών συντελεστών. 
Στην ευρωζώνη σήμερα το συνολικό εμπορικό ισοζύγιο είναι πλεονασματικό, το δημόσιο έλλειμμα ανέρχεται στο 4,1% του ΑΕΠ και το δημόσιο χρέος στο 95%. Στη χώρα μας, η σωρευτική ύφεση έχει υπερβεί το 25%, η επίσημη ανεργία προσεγγίζει το 30% του οικονομικά ενεργού πληθυσμού (65% στους νέους), οι ιδιωτικές επενδύσεις είναι αρνητικές και οι δημόσιες μειωμένες άνω του 30%, ενώ το δημόσιο χρέος έχει υπερβεί το 175% του ΑΕΠ. Οι οικονομικές πολιτικές που επιβλήθηκαν από τις ευρωπαϊκές νεοφιλελεύθερες ελίτ, όχι μόνο δεν ελαφρύνουν την κρίση και τις συνέπειές της, αλλά την επιδεινώνουν περαιτέρω καθιστώντας την ουσιαστικά ανεπίλυτη για τις δυνάμεις της εργασίας. Οι όποιες ελληνικές ιδιομορφίες είχαν προταχθεί, καθώς και άλλων υπερχρεωμένων χωρών της περιφέρειας, έχει αποδειχθεί ότι ήταν το πρόσχημα για να επιβληθεί η νεοφιλελεύθερη ατζέντα των κυρίαρχων ελίτ περί μη ύπαρξης εναλλακτικής (TINA- There Is No Alternative). Οι περικοπές δημοσίων δαπανών και εισοδημάτων, η πρόταξη της ανταγωνιστικότητας και η ‘εξυγίανση’ μέσω εσωτερικής υποτίμησης, καθώς και η συρρίκνωση του εθνικού εισοδήματος με την καταρρέουσα οικονομία σε ύφεση και υπερχρεωμένη και τη ζήτηση εξασθενημένη, είναι προμελετημένο έγκλημα. Η επιβαλλόμενη άσκηση αντικυκλικών πολιτικών επέκτασης της οικονομικής δραστηριότητας, που θα μεγέθυνε το ΑΕΠ μειώνοντας και πληθωρίζοντας το χρέος, αγνοήθηκε επιδεικτικά.
Το ελληνικό πρόβλημα, δεν είναι τελικά διαφορετικό από το ισπανικό, το ιρλανδικό, το πορτογαλικο κλπ. Ενώ στην περίπτωση της χώρας μας, η υπερχρέωση ήταν απευθείας του δημόσιου τομέα, στις άλλες περιπτώσεις ξεκίνησε από τον ιδιωτικό τομέα, ειδικότερα τον τραπεζικό-χρηματοπιστωτικό, για να καταλήξει όμως επίσης ως πρόβλημα δημόσιας υπερχρέωσης. Οι χρηματοπιστωτικές ‘φούσκες’ δημιουργήθηκαν από τον ιδιωτικό τομέα, ενώ το κράτος επιστρατεύθηκε για τη διάσωσή του επωμιζόμενο τα χρέη του. Στην Ελλάδα έχουμε έναν ιδιωτικό τομέα που είναι εξαιρετικά κρατικοδίαιτος, ενώ η δημοσιονομική κρίση υπήρξε σε όλες τις χώρες δευτερογενής, και όχι πρωτογενής, συνέπεια της κρίσης του ιδιωτικού χρηματοπιστωτικού τομέα. Ενώ οι τράπεζες και τα χρηματοπιστωτικά ιδρύματα δημιούργησαν την κρίση, με την υπεραφθονία χορήγησης επισφαλών δανείων και τη δημιουργία αμέτρητων παράγωγων προϊόντων χρηματοοικονομικής ‘μηχανικής’, απαίτησαν και επέβαλαν τη διάσωσή τους από τα κράτη με χρήματα των φορολογουμένων που αφαιρέθηκαν από παραγωγικές οικονομικές δραστηριότητες, επιφέροντας πανευρωπαϊκά την ύφεση. Παρά το αδιαμφισβήτητο γεγονός, της ευθύνης του ιδιωτικού χρηματοπιστωτικού τομέα στη δημιουργία των  ελλειμμάτων και την υπερχρέωση των οικονομιών, η νεοφιλελεύθερη μυθοπλασία ενοχοποιεί τον δημόσιο τομέα που τάχα είναι υπερδιογκωμένος και παρασιτικός πανευρωπαϊκά και επιβαρύνει το κόστος λειτουργίας και την ανταγωνιστικότητα του ΄καλού’ και ‘αγγελικού’ ιδιωτικού τομέα! Με τον τρόπο αυτό, ο χρηματοπιστωτικός τομέας ‘ρούφηξε’ όλη τη ρευστότητα της οικονομίας και μετέτρεψε τα κράτη σε τυφλά όργανα εξυπηρέτησής του, σε βάρος βέβαια της πραγματικής παραγωγικής οικονομικής δραστηριότητας.   



* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email : nikokal02@yahoo.gr, website : www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

Τετάρτη, 10 Δεκεμβρίου 2014

Μορφές χρηματοδότησης και αποζημίωσης νοσηλευτικών ιδρυμάτων και ελληνική πραγματικότητα

             Μορφές χρηματοδότησης και αποζημίωσης νοσηλευτικών ιδρυμάτων 
                                               και ελληνική πραγματικότητα
                        Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου* και Λεμονιάς Χυδίρογλου** 10/12/2014

Οι μεταρρυθμίσεις των μεθόδων χρηματοδότησης των νοσοκομείων, αποτελούν σημαντικό ζήτημα για τα συστήματα υγείας,  λόγω της επιβάρυνσης και των κρατικών προϋπολογισμών. Οι αποζημιώσεις,  συνδέθηκαν  µε την αύξηση των δαπανών υγείας και αποτέλεσαν θέμα συζήτησης διεθνώς. Η αποζημίωση των νοσοκομείων ίσως είναι το σημαντικότερο ζήτημα της πολιτικής υγείας, γιατί ο όγκος των δαπανών της νοσοκομειακής περίθαλψης προσεγγίζει το μισό των συνολικών δαπανών υγείας. Στις περισσότερες χώρες, η αποζημίωση των νοσοκομείων στηρίζεται σε ευέλικτα συστήματα χρηματοδότησης με την αντίληψη της ορθολογικής διαχείρισης και της αποδοτικότητας. Ο βασικός διαχωρισμός των μεθόδων αποζημίωσης, έχει σχέση με τον χρόνο πληρωμής, ενώ  οι επικρατέστερες  μέθοδοι χρηματοδότησης των νοσοκομείων, είναι η αναδρομική ή προοπτική αποζημίωση. Η αναδρομική αποζημίωση, περιλαμβάνει την πληρωμή µε ημερήσιο νοσήλιο και κατά πράξη, ενώ  η προοπτική  αποζημίωση περιλαμβάνει την πληρωμή µε σφαιρικό προϋπολογισμό και  ανά διάγνωση.
Το ημερήσιο νοσήλιο, είναι η  ημερήσια πληρωμή που καταβάλλεται από τον ασθενή ή τον ασφαλιστικό του φορέα ή τον κρατικό προϋπολογισμό για κάθε ημέρα νοσηλείας και εμπεριέχει τις ιατρικές, νοσηλευτικές και εργαστηριακές εξετάσεις και  διακρίνεται σε κλειστό, ανοιχτό και  σύνθετο νοσήλιο. Η αμοιβή κατά πράξη, είναι απολογιστικός τρόπος αμοιβής των κατά περίπτωση νοσοκομειακών πράξεων και υπηρεσιών, παρέχοντας κίνητρο στον ασθενή να χρησιμοποιεί χωρίς περιορισμούς τις υπηρεσίες. Ο σφαιρικός (συνολικός) προϋπολογισμός, έχει ως  σημείο αναφοράς το παραγόμενο έργο και βασίζεται στη φιλοσοφία της προπληρωμής, που υπολογίζεται για το προσεχές έτος. Οι ομοιογενείς διαγνωστικές κατηγορίες (DRGs), αφορούν στην αποζημίωση του νοσοκομείου, που στηρίζεται στην εκ των προτέρων κοστολόγηση της νοσοκομειακής φροντίδας. Η κοστολόγηση, προκύπτει από την ομαδοποίηση των ασθενειών σε γενικές κατηγορίες και την υποδιαίρεση τους σε διαγνωστικές κατηγορίες. Παράδειγμα  της αμοιβής με βάση το κόστος ανά περίπτωση, αποτελούν οι Ομοειδείς ∆ιαγνωστικές Ομάδες των Ασθενών, τα λεγόμενα DRG’s (Diagnostic Related Groups), επιχειρώντας να δημιουργήσουν µία ομάδα νοσοκομειακών προϊόντων που θα αποζημιώνονται βάσει των αναγκαιούντων για να παραχθούν πόρων. Κάθε μέθοδος αποζημίωσης, εξελίσσεται μαζί  µε την πορεία ανάπτυξης του υγειονομικού συστήματος της κάθε χώρας και παρουσιάζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.
Η υιοθέτηση των DRGs εξασφαλίζει την χρηματοδότηση των νοσοκομείων, βάσει όγκου παρεχόμενων υπηρεσιών, και την  τυποποίηση της  διαδικασίας  αντιμετώπισης  κάθε περιστατικού και του αντίστοιχου κόστους, εξοικονομώντας τους πόρους και διασφαλίζοντας την ποιότητα της παροχής υγειονομικής περίθαλψης με την πραγματοποίηση αξιολόγησης αποδοτικότητας των διαδικασιών. Η καταγραφή  της διάρκειας νοσηλείας, παρέχει κίνητρα για τον περιορισμό του χρόνου νοσηλείας ενώ, μαζί με άλλες μεταβλητές, επιτρέπει την μέτρηση της ποσότητας των πόρων που χρησιμοποιούνται για κάθε περίπτωση νοσηλείας. Παρέχεται  σημαντική βοήθεια  στις διοικήσεις των νοσοκομείων, γιατί τα DRGs συνδυάζουν την ιατρική διάγνωση και τη θεραπεία µε καθορισμένα πρότυπα χρήσης των πόρων, καθιστώντας δυνατό τον έλεγχο των διαγνωστικών διαδικασιών, την παρακολούθηση της κατανάλωσης των φαρμακευτικών προϊόντων και την καλή ή κακή πρακτική στη χρήση των πόρων. Επιτυγχάνεται έτσι, ο περιορισμός του φαινομένου της προκλητής ζήτησης και η προαγωγή της ποιότητας της υγειονομικής περίθαλψης με τη συμμετοχή των  επαγγελματιών υγείας.  Ακόμη, προκύπτουν οφέλη στη λήψη αποφάσεων, τον προγραμματισμό, τον προϋπολογιστικό έλεγχο και την κλινική αξιολόγηση ιατρικών πρακτικών. Το ιατρικό σώμα, καθίσταται υπεύθυνο στην καθημερινή λειτουργία εφαρμόζοντας τα τυποποιημένα προϊόντα στο πλαίσιο της ορθής ιατρικής πρακτικής.
Η υιοθέτηση των ομοιογενών διαγνωστικών κατηγοριών, δημιουργεί τη δυνατότητα ελέγχου και χρησιμοποίησης των αρχείων των ασθενών, επιτρέποντας την ανάλυση της δομής των ασθενών και τη διάκριση των απλών  από τις πολύπλοκες και των φθηνών από τις δαπανηρές περιπτώσεις νοσηλείας. Καθίσταται εύκολη, η   παρατήρηση των  αποκλίσεων μεταξύ ειδικοτήτων και νοσοκομείων και η αναγκαιότητα για ανεύρεση πόρων, συνδέεται µε τον μελλοντικό σχεδιασμό επέκτασης ενός ιατρικού τμήματος ή και νοσοκομείου. Η πληροφόρηση για τη χρησιμοποίηση των πόρων, μπορεί να συμβάλει στην εκτίμηση του κόστους, συντελώντας στην ταχύτητα λήψης των αποφάσεων και τον περιορισμό της γραφειοκρατίας. Η χρησιμοποίηση των πόρων και ειδικότερα ο προσδιορισμός του κόστους κάθε διαγνωστικής κατηγορίας, μπορεί να αποτελέσει την αφετηρία ελέγχου των νοσοκομειακών προϋπολογισμών. Η ουσιαστική αξιολόγηση του νοσοκομειακού προϊόντος και της νοσοκομειακής δραστηριότητας, που προσφέρει, οδηγεί στην ανασυγκρότηση της οργανωτικής και διοικητικής δομής των νοσοκομείων με αύξηση της διαφάνειας. Επιτυγχάνεται η διευκόλυνση των ασφαλιστικών οργανισμών, για πραγματοποίηση ελέγχων του κόστους περίθαλψης και καθίσταται ευχερής η συλλογή στατιστικών και επιδημιολογικών στοιχείων. Αποκαθίσταται η σύνδεση της πρωτοβάθμιας µε τη δευτεροβάθμια περίθαλψη, διατηρώντας την ποιότητα της φροντίδας και τον έλεγχο του κόστους, επιφέροντας παράλληλα µια σημαντική εξοικονόμηση πόρων με την μεταστροφή των  ασθενών προς την εξωνοσοκομειακή περίθαλψη, υποδεικνύοντας εναλλακτικές µορφές νοσηλείας. Τα DRGs, έχοντας πολλά πλεονεκτήματα, έχουν υιοθετηθεί από πολλές ανεπτυγμένες χώρες, αλλά παράλληλα ασκείται αυστηρή κριτική για την υιοθέτησή τους, λόγω του μεγάλου βαθμού ετερογένειας στην κατάταξη των ασθενών µε βάση την ταξινόμηση και κωδικοποίησή τους.
Στην Ελλάδα, η διατήρηση μεθόδων αναδρομικής χρηματοδότησης, αποτρέπει τη συγκράτηση του κόστους και δεν βελτιώνει την αποδοτικότητα και την ποιότητα των παρερχομένων υπηρεσιών. Οι φορείς χρηματοδότησης των νοσοκομείων (κρατικός προϋπολογισμός, ασφαλιστικά ταμεία, ιδιωτικός τομέας), προσπαθούν να περιορίσουν τις δαπάνες αδιακρίτως, ως αποτέλεσμα της εφαρμογής των εγκληματικών μνημονιακών πολιτικών, μη βελτιώνοντας τη χρήση των πόρων και το παραγόμενο αποτέλεσμα. Στις χώρες του ΟΟΣΑ και της ΕΕ, έχει διαπιστωθεί ότι οι μέθοδοι αναδρομικής αποζημίωσης αυξάνουν το κόστος, όπως συμβαίνει και στην Ελλάδα όπου δεν υπάρχουν  θεσμοθετημένα κίνητρα παραγωγικότητας και είναι εμφανής η έλλειψη ελέγχου διασφάλισης της ποιότητας εργασίας και του παραγόμενου έργου. Μέχρι το 2009, το Υπουργείο Υγείας δεν διέθετε την κατάλληλη υποδομή για τη συλλογή αξιόπιστων και ολοκληρωμένων δεδομένων, σχετικά με την κοστολόγηση και τη λειτουργία των νοσοκομείων. Προφανώς, αυτό το γεγονός προσέδιδε μια περιορισμένη ικανότητα παρακολούθησης της οικονομικής λειτουργίας των νοσοκομείων του ΕΣΥ, καθώς και σύγκρισης των επί μέρους επιδόσεων. Η  προοπτική αποζημίωση, φαίνεται να μειώνει το νοσοκομειακό κόστος, καθιστώντας αναγκαία για την Ελλάδα τη σύντομη υιοθέτηση  κάποιας μεθόδου (ή συνδυασμό μεθόδων) προοπτικής αποζημίωσης των νοσοκομείων, αλλά με την ταυτόχρονη εφαρμογή ενός πραγματικού δημόσιου συστήματος υγείας (τύπου Beveridge) καθολικής κάλυψης του πληθυσμού, με αποκλειστική χρηματοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισμό. Οι προμηθευτές πρέπει να προσφέρουν υψηλής ποιότητας θεραπευτικές υπηρεσίες, καλύπτοντας τις ανάγκες των ασθενών με μεγάλο βαθμό τεχνικής αποδοτικότητας. Στα σύγχρονα συστήματα υγείας, η μεγαλύτερη πρόκληση πλέον είναι η αναζήτηση της υψηλότερης ποιότητας στις παρεχόμενες ιατρικές υπηρεσίες, ενώ η επίτευξη αυτού του στόχου προωθείται με τη χρήση κινήτρων με βάση την κλινική και την οικονομική αποδοτικότητα.
Στην Ελλάδα θεωρούμε ότι είναι προτιμητέα η υιοθέτηση, τουλάχιστο αρχικά, ενός μεικτού συστήματος αποζημίωσης των νοσοκομειακών παροχών. Η  μέθοδος του σφαιρικού προϋπολογισμού, σε συνδυασμό με τη μέθοδο αποζημίωσης ανά περίπτωση νοσηλείας με βάση επιλεγμένες επεμβάσεις, θα έχει ως αποτέλεσμα την εκλογίκευση του κόστους νοσηλείας, τον περιορισμό των  δαπανών και την πραγματοποίηση  ορθολογικότερου οικονομικού προγραμματισμού. Με τον τρόπο αυτό, θεωρούμε ότι   κάθε νοσοκομείο θα δεσμευθεί στη βελτίωση της οργανωτικής και διαχειριστικής  ικανότητάς του, στοχεύοντας στον περιορισμό του κόστους  και την ύπαρξη  συμμετοχικής δράσης των υπευθύνων στην διαδικασία κατάρτισης του προϋπολογισμού. Το νοσοκομείο θα διαχειρίζεται εσωτερικά τη συνολική αποζημίωση, κατανέμοντας τις διαθέσιμες πιστώσεις σε επιμέρους υπηρεσίες και τμήματα. Η κυβέρνηση θα ελέγχει αποτελεσματικά τις νοσοκομειακές δαπάνες, με στόχο τη συγκράτηση της αύξησης των δαπανών υγείας,  χωρίς να μειώνεται  η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών. Η ύπαρξη συστήματος ποιοτικού ελέγχου στα νοσοκομεία, θα διευκόλυνε τη διενέργεια  ποσοτικών και ποιοτικών ελέγχων της ιατρικής δραστηριότητας και της χρήσης των πόρων και των μέσων του εκάστοτε νοσοκομείου. Η υιοθέτηση των DRGs, καθιστά αναγκαία αυτή τη μεταβατική περίοδο, ενώ  κατά τη διάρκεια της θα  μελετηθεί η  διαδικασία κοστολόγησης της βάσης δεδομένων ιατρικού και οικονομικού χαρακτήρα, θα διενεργηθούν στατιστικές αναλύσεις των νοσοκομείων τουλάχιστον 5 ετών,  θα αναπτυχθούν σύγχρονα συστήματα πληροφορικής και λογιστικής και θα εξειδικευθεί το προσωπικό. Μετά το πέρας της μεταβατικής περιόδου και την υιοθέτηση των παραπάνω, θεωρούμε ότι θα μπορέσει να εφαρμοσθεί και στην Ελλάδα η  μέθοδος των DRGs.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email nikokal02@yahoo.gr, website :  www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

** Κοινωνική Λειτουργός (πτυχιούχος τμήματος κοινωνικής διοίκησης Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης) – Μεταπτυχιακή φοιτήτρια οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας,  email :  hidiriglou.l@gmail.com

Κυριακή, 7 Δεκεμβρίου 2014

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και η χρηματοδότησή της στην Ελλάδα

        Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και η χρηματοδότησή της στην Ελλάδα
                           Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου* και Λεμονιάς Χυδίρογλου** 7/12/2014

Συστήματα υγείας πολλών χωρών έχουν ως βασικό στόχο την προώθηση της Πρόληψης και της Αγωγής Υγείας, συνδυαστικά πάντα με την ενεργητική συμμετοχή του πολίτη στην διατήρηση και βελτίωση της υγείας του, αλλά και στην αντιμετώπιση της ασθένειας. Από τη διεθνή εμπειρία, προκύπτει η  ανάγκη ανάπτυξης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ως επίκεντρο του όλου συστήματος υγείας. Η ΠΦΥ αποτελεί ένα είδος ‘φίλτρου’ των περιστατικών που προσέρχονται πριν από την προώθησή τους για νοσοκομειακή φροντίδα, περιορίζοντας την άσκοπη ζήτηση υπηρεσιών υγείας και τις δαπάνες. Η χρηματοδότηση της ΠΦΥ στην Ελλάδα, συναρτάται με τους φορείς παροχής της.
Ο κρατικός προϋπολογισμός είναι η κύρια πηγή χρηματοδότησης σε φορείς, όπως κέντρα υγείας, περιφερειακά ιατρεία και εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων. Η χρηματοδότηση από τα ασφαλιστικά ταμεία, αφορά σε πολυϊατρεία του ΙΚΑ και συμβεβλημένα ιδιωτικά ιατρεία και εργαστήρια για τα υπόλοιπα ταμεία. Τα δημοτικά ιατρεία, χρηματοδοτούνται από δημόσιους φόρους και τον κρατικό προϋπολογισμό. Η ΠΦΥ στον ιδιωτικό τομέα, χρηματοδοτείται από το οικογενειακό εισόδημα και τα ασφαλιστικά ταμεία Το κάθε ασφαλιστικό ταμείο ακολουθεί, όσον αφορά στις αμοιβές των παραγωγών υγείας, δική του πολιτική (αποζημίωση με μισθό, αμοιβή ανάλογα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων, αμοιβή κατά πράξη και περίπτωση, ελεύθερη επιλογή ιατρού και αποζημίωση εκ των υστέρων), ενώ στον ιδιωτικό τομέα η αμοιβή είναι κατά πράξη.
Συστήματα αποζημιώσεων ιατρών ΠΦΥ: Οι μέθοδοι αποζημίωσης των ιατρών, θα πρέπει να επιτυγχάνουν την αποδοτική χρήση των πόρων, την προσβασιμότητα, τον συντονισμό και την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας, την πρόληψη, τη δυνατότητα από τον ασθενή να επιλέξει τον ιατρό, την επαγγελματική ελευθερία του ιατρού και τέλος τη λειτουργική και εύκολη εφαρμογή. Οι μορφές αποζημίωσης του ιατρικού προσωπικού στην ΠΦΥ, είναι η αμοιβή κατά πράξη, η αμοιβή με μισθό, η κατά κεφαλή αμοιβή, παράλληλα με επιχορηγήσεις που ανταμείβουν την καλή πρακτική, καθώς και συνδυασμός των παραπάνω μεθόδων, ανάλογα με το υγειονομικό σύστημα κάθε χώρας.
Αμοιβή κατά πράξη: Στη συνηθισμένη αυτή μέθοδο, ο ιατρός διαμορφώνει την αμοιβή με βάση την προσφορά και τη ζήτηση και αποζημιώνεται για κάθε υπηρεσία που παρέχει, είτε με την καταβολή ποσού από τον ασθενή, είτε με την καταβολή αμοιβής για κάθε πράξη από τον ασφαλιστικό φορέα. Η αμοιβή κατά πράξη ελκύει τους ιατρούς, γιατί τους επιτρέπει την επιλογή της εργασιακής τους σχέσης (ελεύθερος επαγγελματίας ή σύναψη σύμβασης με τον ασφαλιστικό φορέα). Ωστόσο, αυξάνει την παραγωγικότητα και ευθύνεται για τα φαινόμενα της προκλητής ζήτησης, του ηθικού κινδύνου, της κατευθυνόμενης συνταγογραφίας και της υπερκατανάλωσης  φαρμάκων–πολυφαρμακίας, αυξάνοντας και τη γραφειοκρατική δουλειά των ιατρών. Ο ασθενής επιλέγει τον ιατρό και αναπτύσσει διαπροσωπικές σχέσεις μαζί του, αυξάνοντας την προσέλευση στους ειδικούς ιατρούς. Εξαιτίας της απόκλισης μεταξύ της αμοιβής των ιατρών, από τους ασφαλισμένους, και της δαπάνης που επιστρέφεται στον ασθενή, από τον ασφαλιστικό φορέα του, παρατηρείται αύξηση της δραστηριότητας της παραοικονομίας.
Αμοιβή με μισθό: Η αμοιβή με μισθό, αφορά στην αποζημίωση με πάγιο μηνιαίο μισθό για το σύνολο των παρεχόμενων υπηρεσιών, ανεξάρτητα από το είδος και τον όγκο των υπηρεσιών.  Το ύψος της αμοιβής, εξαρτάται από τον εργοδότη και το γιατρό ή τα συλλογικά όργανα στα οποία αυτός ανήκει. Η συγκεκριμένη μέθοδος αποζημίωσης, δεν δημιουργεί κίνητρα στον ιατρό να δημιουργήσει τεχνητή αύξηση της ζήτησης υπηρεσιών υγείας, με αποτέλεσμα τον περιορισμό του φαινομένου της προκλητής ζήτησης  και συμβάλει στον καλύτερο προγραμματισμό των δαπανών του υγειονομικού τομέα. Ως αρνητικό της, μπορεί να θεωρηθεί η μη παροχή οικονομικών κινήτρων, με αποτέλεσμα την μη αύξηση της παραγωγικότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών. Η αμοιβή με μισθό, ενοχοποιείται για την χαλαρότητα των διαπροσωπικών σχέσεων ιατρών-ασθενών, την μείωση της επαγγελματικής ευθύνης, τις κακές εργασιακές σχέσεις και την απογοήτευση των ιατρών σε σχέση με την αξία του έργου τους και της παρεχόμενης αμοιβής.  Τέλος, συνδέεται με χαμηλής ποιότητας παρεχόμενες υπηρεσίες και με την ανάπτυξη παράνομων πληρωμών (‘φακελάκια’), συντελώντας στην αύξηση της παραοικονομίας.
Κατά κεφαλή αμοιβή: Σύμφωνα με αυτή την μέθοδο, ορίζεται ένα ετήσιο ποσό αποζημίωσης ανά ασθενή και η αμοιβή του ιατρού καθορίζεται εκ των προτέρων και εξαρτάται από τον αριθμό των ασφαλισμένων. Ταυτόχρονα δεν εξαρτάται από τον αριθμό των επισκέψεων, τον όγκο και το είδος των προσφερόμενων υπηρεσιών, μη συνδέοντάς την άμεσα με το φαινόμενο  της προκλητής ζήτησης. Ωστόσο δίνει κίνητρα στους ιατρούς να αυξήσουν τον αριθμό των εγγεγραμμένων ασθενών, βελτιώνοντας και αναβαθμίζοντας τις παρεχόμενες υπηρεσίες, ενώ  εξασφαλίζει το δικαίωμα του ασθενούς για ελεύθερη επιλογή ιατρού. Θεωρείται, κατά πολλούς, η καταλληλότερη τεχνική για συγκράτηση των δαπανών υγείας και ορθολογική κατανομή των πόρων. Μειονέκτημά της μπορεί να θεωρηθεί, ότι λόγω του μεγάλου αριθμού των ασφαλισμένων αυξάνονται οι καθυστερήσεις και οι παραπομπές σε ειδικούς ιατρούς και νοσοκομεία. Η μέθοδος αυτή συναντάται σε αρκετά συστήματα υγείας των βιομηχανικά αναπτυγμένων χωρών, που στοχεύουν στη συγκράτηση των δαπανών υγείας και την ορθολογική κατανομή των πόρων.
Συνδυασμός μεθόδων: Οι συνθήκες που επικρατούν σε κάθε χώρα, το σύστημα υγείας, ο αριθμός των επαγγελματιών, η ειδική ή γενική εκπαίδευση και το επίπεδο ηθών της κοινωνίας και των γιατρών, καθορίζουν και τον τρόπο αποζημίωσης του ιατρικού σώματος. Ο τομέας της ΠΦΥ  στην Ελλάδα παραμένει σχεδόν ο ίδιος τα τελευταία 25 έτη, ενώ όποιες μεταρρυθμίσεις επιχειρήθηκαν δεν ολοκληρώθηκαν και δεν απέφεραν απτά αποτελέσματα.
Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η ΠΦΥ ήταν παραγκωνισμένη και ανεπαρκής, με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο όγκος δουλειάς στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας και να μειώνεται η ποιότητά των υπηρεσιών, χωρίς να υπάρχει προοπτική αποσυμφόρησης, λόγω της μη θέσπισης του θεσμόού του οικογενειακού ιατρού που θα έπρεπε να είναι ο πρώτος και ο τελευταίος επαγγελματίες υγείας που εξετάζει έναν ασθενή. Η οικονομική κρίση επιβάρυνε την ΠΦΥ, συντείνοντας στη δημιουργία του ΕΟΠΥΥ, την ενοποίηση κάποιων ασφαλιστικών ταμείων, την ηλεκτρονική συνταγογράφηση κ.ά., με αποκλειστικό σκοπό όμως τον περιορισμό της δημόσιας παροχής υπηρεσιών υγείας και την περιστολή δαπανών που σχετίζονται με αυτή, σύμφωνα με τις επιταγές των μνημονίων της κοινωνικής εξαθλίωσης.
Αρχές νέου μοντέλου χρηματοδότησης της ΠΦΥ στην Ελλάδα: Οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να διακρίνονται από κάποια βασικά χαρακτηριστικά, για να αντιμετωπίζουν αποτελεσματικά τις ανάγκες του πληθυσμού. Τα χαρακτηριστικά αυτά είναι η διαθεσιμότητα των υπηρεσιών, η προσβασιμότητα στον κατάλληλο χρόνο και τόπο, η συνέχεια στην παρεχόμενη φροντίδα και η αποδοχή από τους χρήστες της ποιότητας, της επιστημονικής-επαγγελματικής επάρκειας και της αρτιότητας των εγκαταστάσεων. Ακόμη στα συστήματα υγείας, πρέπει να υπάρχει αριστοποίηση της μακροοικονομικής και μικροοικονομικής αποδοτικότητας και της ισότητας στη χρηματοδότηση. Η μεταρρύθμιση για τη βελτίωση της οικονομικής αποδοτικότητας του συστήματος, θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη και να διατηρεί τα παραπάνω χαρακτηριστικά, στοχεύοντας στην αποκατάσταση της ισονομίας και τον περιορισμό των ανισοτήτων.
Ενιαίος Φορέας Υγείας: Ο έλεγχος του κόστους των υπηρεσιών υγείας, είναι αποτελεσματικότερος εκεί όπου η κατανομή των χρηματοδοτικών πόρων ελέγχεται από ένα φορέα, που με ρυθμιστικές παρεμβάσεις εισάγει αυστηρά κριτήρια στη χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας, θέτοντας κίνητρα για την αποδοτικότερη συμπεριφορά των προμηθευτών. Ο ΕΦΥ είναι ένα κοινό ταμείο, που θα συγκεντρώνει, διαχειρίζεται και κατανέμει τους οικονομικούς πόρους. Η θέσπισή του θα εκπληρώνει τον ρόλο του διαμεσολαβητή ανάμεσα στους χρήστες των υπηρεσιών υγείας και τους προμηθευτές, με σκοπό την ανάπτυξη ρυθμιστικών μηχανισμών μεταξύ προσφοράς και ζήτησης και την επίτευξη της αναγκαίας και επιθυμητής ισορροπίας τιμών και ποσοτήτων στις υπηρεσίες υγείας. Προϋπόθεση για τη λειτουργία του ΕΦΥ, είναι ένα ολοκληρωμένο δημόσιο σύστημα υγείας (τύπου Beveridge), με πλήρεις παροχές πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Ο ΕΦΥ θα συγκεντρώνει τα κονδύλια του κρατικού προϋπολογισμού, που προορίζονται για την υγεία, και θα λειτουργεί ως αγοραστής υγειονομικής φροντίδας για τον πληθυσμό από τα νοσοκομεία του ΕΣΥ και τις άλλες υπηρεσίες υγείας. Η πρόταση του ΕΦΥ, πέραν  των αλλαγών στον τρόπο χρηματοδότησης, περιλαμβάνει και οργανωτικές αλλαγές του συστήματος. Για τη νοσοκομειακή φροντίδα, η εισαγωγή ‘κλειστών’ ετήσιων σφαιρικών προϋπολογισμών, σε προοπτική βάση, είναι απαραίτητη και μπορεί να συνδυάζονται με ‘σφαιρική’ κατανομή ανά τμήμα, δραστηριότητα και περίπτωση ή ομοιογενή διαγνωστική ομάδα (DRGs). Οι σφαιρικοί προϋπολογισμοί εξασφαλίζουν την εκ των προτέρων χρηματοδότηση των δραστηριοτήτων του φορέα (π.χ. νοσοκομείο), συνήθως σε ετήσια βάση, και την ανάληψη εκ μέρους του της κάλυψης των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού, με χρηματοδότηση του κρατικού προϋπολογισμού. Πλεονέκτημα αυτού του τρόπου, είναι η ενίσχυση του εσωτερικής διαχείρισης του νοσοκομείου προωθώντας την αποτελεσματικότητα της λειτουργίας του.
Οι ομοειδείς διαγνωστικές ομάδες (DRGs), επιχειρούν να τυποποιήσουν όλες τις περιπτώσεις των νοσηλευομένων ασθενών και να δημιουργήσουν μια ομάδα διαγνωστικών προϊόντων, που θα αποζημιώνονται με βάση τους διατιθέμενους όρους. Οι σφαιρικοί προϋπολογισμοί και οι ομοειδείς διαγνωστικές ομάδες, είναι μέθοδοι αποζημίωσης με διεθνείς εμπειρίες για την αποτελεσματικότητα, τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματά τους. Σχετικά με τη χρηματοδότηση των προμηθευτών στη νοσοκομειακή περίθαλψη, δεν υπάρχει ένα γενικό σύστημα πληρωμής που να εξασφαλίζει την αποδοτική συμπεριφορά τους. Ο συνδυασμός των κινήτρων που θα υιοθετηθούν και οι σαφείς στόχοι που αναζητά το σύστημα υγείας να υλοποιήσει, πρέπει να αναζητηθούν στη σχετική διεθνή εμπειρία, δίνοντας  κατεύθυνση στη λειτουργία του ΕΦΥ.
Η επιλογή του τρόπου χρηματοδότησης της ΠΦΥ, θα εξαρτηθεί από τις μεθόδους παροχής των υπηρεσιών που θα υιοθετηθούν και συγκεκριμένα από την έκταση εφαρμογής του θεσμού του οικογενειακού γιατρού, την αποστολή και τη λειτουργία των κέντρων υγείας και το εργασιακό καθεστώς των παραγωγών της ΠΦΥ. Αλλαγές θα πρέπει να γίνουν και στον τρόπο αποζημίωσης των προμηθευτών στην ΠΦΥ, καθώς πρότυπα χρηματοδότησης με διεθνή εμπειρία σχετίζονται με την ελεύθερη και πληροφορημένη εκλογή μεταξύ των προσφερομένων υπηρεσιών, με την κατά κεφαλή αποζημίωση ή ακόμη και με μικτούς τρόπους αποζημίωσης. Η συμμετοχή του ασθενούς στο κόστος (co-payment), έχει αποδειχθεί ότι μειώνει μεν την αλόγιστη χρήση των υπηρεσιών υγείας από τους πολίτες, αλλά στην Ελλάδα, ενώ το μέτρο αυτό ισχύει, διαφέρει μεταξύ των ασφαλιστικών ταμείων και πλήττει οικονομικά κυρίως τα κατώτερα κοινωνικοοικονομικά στρώματα και τους χρόνιους πάσχοντες και η εφαρμογή του επιβάλλεται να γίνει με ιδιαίτερη προσοχή, για να μην αντιτίθεται στην ισότητα της χρήσης των υπηρεσιών υγείας. Η ανάδειξη του κεντρικού χαρακτήρα του ΕΣΥ, με τη συγκέντρωση των ανθρώπινων και οικονομικών πόρων των νοσοκομείων στα αστικά κέντρα σε βάρος των νοσοκομείων της περιφέρειας, αποδεικνύει την αναγκαιότητα ανακατανομής των πόρων μέσα στο ΕΣΥ και την ανάγκη εφαρμογής επιστημονικών μεθόδων, όπως ορθολογική οικονομική διαχείριση, επιχειρησιακός-στρατηγικός σχεδιασμός, εφαρμογή συστημάτων ελέγχου και παρακολούθησης της παραγωγικής διαδικασίας. Η εφαρμογή τέτοιων μέτρων, μπορεί να γίνει βαθμιαία και η ανάπτυξη της ΠΦΥ να αποτελέσει την αφετηρία μετατροπής του ΕΣΥ σε πραγματικό δημόσιο σύστημα υγείας, αντί της επιχειρούμενης  μετάλλαξής του σε νεοφιλελεύθερο σύστημα υγείας (τύπου Η.Π.Α.) σε εκτέλεση των εγκληματικών ‘μνημονιακών’ δεσμεύσεων. Τα πλεονεκτήματα του ενιαίου φορέα υγείας, είναι η ενιαία οργάνωση της χρηματοδότησης μέσα από θεσμοθετημένους κανόνες, η ισότητα στην κατανομή των πόρων κατά περιφέρεια και επαγγελματική κατηγορία, η αποτελεσματική διαχείριση των πόρων, ο έλεγχος των παρεχομένων υπηρεσιών και η ποιοτική αναβάθμιση της φροντίδας υγείας.
Αξιολόγηση και παρακολούθηση μοντέλου χρηματοδότησης: O ΕΦΥ αναμένεται να αντιμετωπίσει το πρόβλημα κατακερματισμού της χρηματοδότησης, έλλειψης ενιαίου σχεδιασμού και στρατηγικής και να μπορεί να ασκήσει πολιτική στην κατανομή των πόρων, την επίτευξη ισότητας και ισόρροπης περιφερειακής ανάπτυξης και την εισαγωγή μεθόδων ελέγχου και αξιολόγησης. Η εφαρμογή ενός τέτοιου σχεδίου, θα αντιμετωπίσει κάποιες δυσκολίες στην υλοποίησή του, συμπεριλαμβανόμενης της αντίδρασης μέρους του ιατρικού σώματος, που θίγεται από τα μέτρα καταπολέμησης της προκλητής ζήτησης από την οποία ωφελείται. Οι ομοιογενείς διαγνωστικές κατηγορίες, αποτελούν ένα διαχειριστικό εργαλείο που καθιστά τα νοσοκομεία ικανά να συλλέγουν οικονομικές και κλινικές πληροφορίες, αλλά δεν τους επιτρέπει να συμπεριλάβουν και να προσδιορίσουν ακριβώς τη σοβαρότητα της κατάστασης, ενώ το γεγονός ότι χρησιμοποιούνται μόνο για ασθενείς νοσοκομειακού τομέα επιτάσσει την επέκταση της χρήσης τους και στην εξωνοσοκομειακή περίθαλψη με απαραίτητη την ύπαρξη, για την εφαρμογή τους, σύγχρονου πληροφοριακού συστήματος. Ως  μειονέκτημα των σφαιρικών προϋπολογισμών, θεωρείται η αδυναμία εξασφάλισης υψηλής ποιότητας στην παρεχόμενη φροντίδα, ενώ η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του μοντέλου χρηματοδότησης θα πραγματοποιηθεί με χρήση δεικτών αξιολόγησης και την ικανοποίηση των προαναφερθέντων αρχών εφαρμογής του.
Το ελληνικό σύστημα υγείας είναι ένα σύστημα κοινωνικής ασφάλισης (τύπου Bismark), κινούμενο μεταξύ ελεύθερης αγοράς και κεντρικού σχεδιασμού, χωρίς συγκεκριμένους κανόνες δράσης, που λόγω της εφαρμογής των ολέθριων ‘μνημονιακών’ πολιτικών τείνει να μεταλλαγεί σε νεοφιλελεύθερο σύστημα (τύπου Η.Π.Α.). Ως αποτέλεσμα του τρόπου δράσης του, θεωρείται η εμφάνιση και διαιώνιση προβλημάτων, που αναφέρονται στην απουσία κριτηρίων και μηχανισμών χρηματοδότησης των υπηρεσιών, την ανορθολογική κατανομή των πόρων, την εμφάνιση υψηλής δραστηριότητας της παραοικονομίας, τη δημιουργία συνθηκών αυξημένης πραγματικής ή προκλητής ζήτησης, τα υψηλά ποσοστά  ιδιωτικών δαπανών και την ανάδειξη του ιδιωτικού τομέα σε ιδιαίτερα σημαντικό παράγοντα ενός συστήματος που στηρίχθηκε στην ανάγκη για παροχή υπηρεσιών υγείας σε όλους τους πολίτες. Με βάση αυτά τα χαρακτηριστικά, οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να εξετασθούν ως οι βασικές μεταβλητές ενός προγράμματος μακροχρόνιας προοπτικής, που θα στοχεύει στην καθολική κάλυψη του πληθυσμού και την παροχή επαρκών υπηρεσιών, τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά. Στο μοντέλο χρηματοδότησης του ΕΦΥ, οι πόροι πρέπει να συναρτώνται με  τον ασθενή και η πληρωμή να συνδέεται  με την απόδοση. Η αναβάθμιση της ΠΦΥ, θα συμβάλει στη συγκράτηση των δαπανών και η εφαρμογή του μοντέλου, με τις επιβαλλόμενες διαφοροποιήσεις στη χρηματοδότηση, θα ακολουθεί τις βασικές αρχές και θα υποβάλλεται σε αξιολόγηση των επιτυγχανόμενων αποτελεσμάτων.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email nikokal02@yahoo.gr, website :  www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com

** Κοινωνική Λειτουργός (πτυχιούχος τμήματος κοινωνικής διοίκησης Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης) – Μεταπτυχιακή φοιτήτρια οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας,  email :  hidiriglou.l@gmail.com





Πέμπτη, 4 Δεκεμβρίου 2014

Διεθνείς τρόποι αντιμετώπισης του φαινομένου της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας

Διεθνείς τρόποι αντιμετώπισης του φαινομένου της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας
Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου* και Λεμονιάς Χυδίρογλου** 4/12/2014

Τα φαινόμενα της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου των υπηρεσιών υγείας, ώθησε διάφορες χώρες να προχωρήσουν στην υιοθέτηση και υλοποίηση μέτρων, πολιτικών και παρεμβάσεων με σκοπό την μείωση της έντασης τους και κατ’ επέκταση την αύξηση της κοινωνικής ευημερίας,   μεγιστοποιώντας την ποιότητα και αποδοτικότητα των υπηρεσιών υγείας στην χώρα τους. Η δημόσια παρέμβαση στην παροχή-χρηματοδότηση υπηρεσιών υγείας, εμφανίζεται σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου, ενώ τα μέτρα που έχουν εφαρμοσθεί από τα κράτη για την μείωση των φαινομένων και τον έλεγχο του κόστους, αφορούν κυρίως σε μέτρα παρέμβασης  στη ζήτηση, την προσφορά και στη  δομή του συστήματος υγείας. Η μέθοδος εφαρμογής που χρησιμοποιεί κάθε χώρα, διαφοροποιείται από τις υπόλοιπες λόγω της διαφοράς του συστήματος υγείας καθεμιάς.
Τα ακολουθούμενα μέτρα παρέμβασης στη ζήτηση διεθνώς, είναι τα εξής :
Συμμετοχή του ασθενούς στο κόστος: Οι τρεις κύριες μορφές συμμετοχής του ασθενούς στο κόστος είναι οι  deductible όπου ο ασθενής πρέπει να πληρώσει ένα
ποσό πριν ενεργοποιηθεί η ασφαλιστική του κάλυψη, co-payments όπου ο ασθενής πρέπει να πληρώσει ένα συγκεκριμένο ποσό για κάθε χρησιμοποιούμενη υπηρεσία και co-insurance όπου ο ασθενής πληρώνει ποσοστό της συνολικής δαπάνης της χρησιμοποιούμενης υπηρεσίας. Αυτό το μέτρο, στοχεύει στην μείωση του ηθικού κινδύνου και τη συγκράτηση των θεσμοθετημένων πληρωμών. Οι θεσμοθετημένες πληρωμές, αφορούν στη συνεισφορά των πολιτών στο κόστος των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας. Σε όλες σχεδόν τις χώρες περιλαμβάνουν τη συμπληρωμή, τη συνασφάλιση και το αφαιρετέο ποσό. Η εφαρμογή της συνασφάλισης, προκαλεί βέβαια απώλεια της ευημερίας των ασθενών από την πλήρη ασφαλιστική κάλυψη, αλλά περιορίζεται αυτή όταν δεν υπάρχει καμία ασφάλιση. Η  συνασφάλιση πρέπει να είναι χαμηλότερη για υπηρεσίες μεγάλης κοινωνικής ωφέλειας, σύμφωνα με κάποιους οικονομολόγους της υγείας. Η συμμετοχή στο κόστος, συνήθως είναι χαμηλό ώστε να αποτρέψει επαρκώς τη χρήση, γιατί αν αυτό είναι υψηλό (π.χ. Γαλλία), οι καταναλωτές θα αναζητήσουν ιδιωτική ασφάλιση υγείας για να καλύψουν την επιβάρυνση με συνέπεια το μέτρο να έχει μικρή επίπτωση στη χρήση των υπηρεσιών υγείας.

Θέσπιση προτεραιοτήτων: Αυτή προσεγγίζεται με διαφορετικές μεθόδους από τις χώρες, γιατί σχετίζεται με τις προτεραιότητες που δίνοντα σε διάφορες υπηρεσίες ή διάφορους ασθενείς. Ο περιορισμός των υπηρεσιών γίνεται με τις λίστες αναμονής ή τη συμμετοχή του χρήστη στο κόστος, με σκοπό την μείωση της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου. Κάποιες χώρες της Ε.Ε. (Ολλανδία, Νορβηγία, Ισπανία, Σουηδία), έχουν αναλάβει πρωτοβουλίες θέσπισης προτεραιοτήτων. Η κυβέρνηση της Ολλανδίας διόρισε την επιτροπή Dunning το 1990, με στόχο να εξετάσει τον τρόπο θέσπισης ορίων στις νέες ιατρικές τεχνολογίες και να αντιμετωπίσει τα προβλήματα από την σπανιότητα των πόρων, τον περιορισμό των παροχών και την αναγκαιότητα επιλογής των ασθενών. Η επιτροπή πρότεινε ως καλύτερο τρόπο τη θέσπιση τεσσάρων κριτηρίων, που καθορίζουν αν μια ιατρική παρέμβαση ανήκει στη βασική δέσμη παροχών. Αυτά τα κριτήρια συναρτώνται με την αναγκαιότητα, αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα κάθε υπηρεσίας και αν αυτά εκπληρώνονται οι ασθενείς λαμβάνουν δωρεάν τη δέσμη των υγειονομικών παροχών, ενώ αν όχι είναι υποχρεωμένοι να τις αποπληρώσουν με ίδιο κόστος .
 Μειωμένη χρήση του συστήματος υγείας: Το μέτρο αναφέρεται στις εκπτώσεις των ασφαλιστικών εισφορών, όσων ατόμων κάνουν περιορισμένη χρήση του δημόσιου συστήματος υγείας με σκοπό την συνειδητοποίηση του κόστους. Το συγκεκριμένο μέτρο μπορεί να εφαρμοσθεί μόνο στα συστήματα υγείας κοινωνικής ασφάλισης τύπου Bismark. Από το 1991 στη Γερμανία, οι άνθρωποι που  χρησιμοποιούν το σύστημα υγείας μόνο για τις ετήσιες γενικές εξετάσεις, έχουν δικαίωμα να μην καταβάλλουν τις ασφαλιστικές εισφορές υγείας ενός μήνα.
Επιμόρφωση των ασθενών:Αυτή πραγματοποιείται σε θέματα αποτελεσματικότητας κάποιων ιατρικών παρεμβάσεων, που μπορούν να μειώσουν το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης και μπορεί να λειτουργήσει μέσω της επιμόρφωσης με τη δημιουργία έντυπων ή ηλεκτρονικών ενημερωτικών υλικών, με την διοργάνωση εκπαιδευτικών ημερίδων για τα αποτελέσματα π.χ. κάποιας θεραπευτικής μεθόδου, παρακινώντας τους ασθενείς να συμμετέχουν στη λήψη ιατρικών αποφάσεων που τους αφορούν.

Τα ακολουθούμενα μέτρα παρέμβασης στην προσφορά διεθνώς, είναι τα εξής :
Παρέμβαση στο σύστημα αμοιβής των ιατρών: Οι τρεις κύριες μορφές πληρωμής των ιατρών. είναι η αμοιβή κατά πράξη, η αμοιβή με μισθό και η κατά κεφαλή αμοιβή. Ως μέτρο αντιμετώπισης της προκλητής ζήτησης προτείνεται η αλλαγή του τρόπου αμοιβής των ιατρών από την κατά πράξη, σε άλλες μορφές. Αυτό έχει ως στόχο την μείωση της κυριαρχίας των ιατρών εις βάρος τον ασθενών.  Με το σύστημα αμοιβής με μισθό, οι ιατροί δεν θα έχουν κίνητρο αύξησης της ζήτησης για να μεγιστοποιήσουν την δική τους ευημερία και θα επέλθει μείωση της προκλητής ζήτησης και εξάλειψη των αχρείαστων ιατρικών διαδικασιών, καθώς η απουσία του φαινομένου της προκλητής ζήτησης θεωρείται το βασικό πλεονέκτημα της αμοιβής των ιατρών με μισθό. Η προκλητή ζήτηση μειώθηκε όπου εφαρμόσθηκε, αλλά παρατηρήθηκαν κάποια προβλήματα στην υποκίνηση των ιατρών (χώρες Λατινικής Αμερικής, Κεντρικής και Ανατολικής Ευρώπης). Η Ισπανία, η Πορτογαλία και η Ελλάδα έχουν έμμισθους γιατρούς στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και θεωρείται ότι αντιμετωπίζουν επίσης προβλήματα υποκίνησης των ιατρών. Στο σύστημα της κατά  κεφαλή αμοιβής του ιατρού, ο μισθός του είναι προκαθορισμένος και εξαρτάται από τον αριθμό των ασφαλισμένων. Σε σχέση με την αμοιβή κατά πράξη, που έχει υιοθετηθεί από τις  βιομηχανικά αναπτυγμένες χώρες με σκοπό τη συγκράτηση των δαπανών υγείας και την ορθολογική κατανομή των πόρων, το εισόδημα του ιατρού δεν επηρεάζεται από την ζήτηση των υπηρεσιών υγείας. Τα συστήματα αμοιβής, θεωρούνται μόνο ένας από τους πολλούς παράγοντες που επηρεάζουν τη συμπεριφορά των γιατρών, ενώ για μια αποτελεσματικότερη πολιτική, πέραν της αλλαγής του τρόπου αμοιβής των ιατρών, κρίνεται ότι οι ασθενείς πρέπει να έχουν τη δυνατότητα επιλογής κατάλληλων και αποτελεσματικών υπηρεσιών υγείας, με  ανάπτυξη της άτυπης επικοινωνίας και δημιουργία κατάλληλου περιβάλλοντος.
Έλεγχος της ιατρικής δημογραφίας: Η πλειοψηφία των οικονομολόγων της υγείας, που έχουν ασχοληθεί σχετικά, έχει διαπιστώσει την ύπαρξη θετικής συσχέτισης μεταξύ του αριθμού των γιατρών και της κατανάλωσης ιατρικών υπηρεσιών. Ένα μέτρο που προτείνεται για την αντιμετώπιση του φαινομένου, είναι και ο περιορισμός του αριθμού των εισακτέων στις ιατρικές σχολές και οι φραγμοί στην άσκηση ορισμένων ειδικοτήτων. Τα περισσότερα κράτη-μέλη της ΕΕ, περιορίζουν τον αριθμό των ιατρών που εισέρχονται στο δημόσιο σύστημα υγείας. Στη Γερμανία ο αριθμός των ιατρών, που ασκεί ιατρική στα πλαίσια της κοινωνικής ασφάλισης, ελέγχεται από την Περιφερειακή Ένωση Γιατρών, ενώ στην Ιρλανδία ρυθμίζεται η είσοδος των γενικών γιατρών στο σχήμα της Γενικής Ιατρικής Υπηρεσίας από τα Συμβούλια Υγείας,. Η κυβέρνηση στην Ιταλία, έχει παγώσει τις προσλήψεις και στις Ισπανία, Φιλανδία, Σουηδία και Πορτογαλία ο αριθμός των θέσεων των γιατρών ελέγχεται από την κυβέρνηση, ενώ στην Αυστρία τα ταμεία υγείας ελέγχουν τον αριθμό των γιατρών.
Εκπαίδευση ιατρών: Η  βελτίωση της εκπαίδευσης και της ενημέρωσης των ιατρών για τις τεχνολογικές εξελίξεις, η εφαρμογή πρωτοκόλλων , η αξιολόγηση και πληροφόρηση σχετικά με την αποτελεσματικότητα κάθε νέας μεθόδου θεραπείας, μπορούν να συμβάλλουν στην μείωση της προκλητής ζήτησης, εφόσον αυτή δεν δημιουργείται από οικονομικά κίνητρα.
Ο έλεγχος των κλινικών αποφάσεων: Τα  διάφορα κράτη-μέλη της ΕΕ έχουν στραφεί στον έλεγχο της καταλληλότητας των θεραπευτικών παρεμβάσεων, ώστε να εντοπίσουν και μειώσουν τις αναποτελεσματικές θεραπείες, συρρικνώνοντας την  προκλητή ζήτηση και το κόστος της υγειονομικής φροντίδας, χωρίς να απαιτείται μείωση των παροχών. Η συνταγογραφική συμπεριφορά των γιατρών εξετάζεται σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες και οι γιατροί που υπερκαταναλώνουν, ενδέχεται να υποστούν ακόμα και οικονομικές κυρώσεις. Ένας εναλλακτικός τρόπος αλλαγής αυτής της συμπεριφοράς, είναι η προώθηση της χρήσης εγκεκριμένων γενόσημων φαρμάκων, πολιτική που προσκρούει στις αντιδράσεις των πολεθνικών φαρμακοβιομηχανιών.
Η ανάπτυξη πληροφοριακών συστημάτων:  Τα συστήματα υγείας στην ΕE, δεν παρέχουν  πληροφόρηση για τη μέτρηση των υγειονομικών αποτελεσμάτων και για στοιχεία που αφορούν στο κόστος των παρεχόμενων υπηρεσιών. Αυτή η έλλειψη, δημιουργεί προβλήματα στη σωστή κατανομή των πόρων και εντείνει τα φαινόμενα της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου. Η ανάπτυξη πληροφοριακών συστημάτων θα συντείνει στην εξάλειψη των παραπάνω προβλημάτων, ενώ  κρίνεται αναγκαία και η ανάπτυξη πληροφοριακών συστημάτων ασθενών στις υπηρεσίες υγείας, όπου θα καταγράφονται διεξοδικά το ιστορικό του ασθενούς και οι θεραπείες που του παρασχέθηκαν. Τα πληροφοριακά συστήματα θα πρέπει να είναι κατάλληλα, ώστε να διευκολύνεται η κινητικότητα των ασθενών και η ανάγκη για πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Οι κάρτες υγείας, είναι ένας τρόπος παρακολούθησης του ιστορικού του ασθενούς, με πρωτοπόρες χώρες στην ανάπτυξη τεχνολογίας καρτών με ιατρικά δεδομένα τις Γαλλία και Γερμανία.
Τα ακολουθούμενα μέτρα παρέμβασης στη δομή του συστήματος υγείας διεθνώς, είναι τα εξής :
Οι Οργανισμοί Διατήρησης της Υγείας (Health Maintenance Organizations-HMOs: Πρόκειται περί ιδιωτικών (κερδοσκοπικών ή μη) επιχειρήσεων, που συνδυάζουν χρηματοδότηση με σκοπό την μείωση του κόστους και την αύξηση της αποτελεσματικότητας στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Η μείωση του κόστους, προέρχεται κυρίως από τον έλεγχο της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας και από την αυξημένη αποδοτικότητα της νοσοκομειακής περίθαλψης και έχει υπολογισθεί ότι  κυμαίνεται μεταξύ 10% και 40%. Οι HMOs παρέχουν τόσο ασφαλιστική κάλυψη, όσο και φροντίδες υγείας και είναι σε θέση να περιορίσουν το κόστος των συστημάτων υγείας, μέσω του περιορισμού της κατανάλωσης υπηρεσιών. Οι γιατροί, όντας και ιδιοκτήτες και μέτοχοι του οργανισμού, έχουν κίνητρο να περιορίσουν τη χρήση των υπηρεσιών.
Το σύστημα παραπομπής: Ο γενικός γιατρός, αποτελεί την πρώτη βαθμίδα επικοινωνίας του καταναλωτή με τις υπηρεσίες υγείας και έχει τον ρόλο του μεσάζοντα για τους ασθενείς που χρειάζονται ανώτερη βαθμίδα περίθαλψης ( π.χ. στη Βρετανία). Το σύστημα παραπομπών συμβάλλει στην αποδοτικότητα των υπηρεσιών υγείας, προωθώντας τη συνέχεια της φροντίδας και ταυτόχρονα μειώνοντας τις περιττές ιατρικές εξετάσεις. Με το σύστημα παραπομπής διαχωρίζεται ο ρόλος και το έργο ειδικευμένων και γενικών ιατρών, μειώνοντας την  προκλητή ζήτηση και ελέγχοντας το κόστος των υπηρεσιών.

(Σε προηγούμενο άρθρο, έχουμε αναφερθεί αναλυτικά σε προτάσεις αντιμετώπισης του φαινομένου της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα)

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα) , email : nikokal02@yahoo.gr, website : www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com
** Κοινωνική Λειτουργός (πτυχιούχος τμήματος κοινωνικής διοίκησης Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης) – Μεταπτυχιακή φοιτήτρια οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας, email : hidiriglou.l@gmail.com


Τρίτη, 2 Δεκεμβρίου 2014

Διαχειρισιμότητα του δημόσιου χρέους και βιωσιμότητα της χώρας και του λαού

Διαχειρισιμότητα του δημόσιου χρέους και βιωσιμότητα της χώρας και του λαού
Του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου* 2/12/2014

Τα χρέη, δημόσια ή ιδιωτικά, κυριολεκτώντας δεν μπορούν να χαρακτηρισθούν ως βιώσιμα ή μη, όπως έχει επικρατήσει να κατηγοριοποιούνται, αλλά ως διαχειρίσιμα ή μη. Βιώσιμος είναι ένας ζων οργανισμός και στην προκειμένη περίπτωση ο άνθρωπος. Τα ιδιωτικά χρέη οφείλονται από φυσικά ή νομικά πρόσωπα, που αποτελούνται και αυτά από ανθρώπους. Τα δημόσια χρέη, οφείλονται από κυρίαρχες χώρες-κράτη, που αποτελούνται από το σύνολο όσων διαμένουν και δρουν σε αυτές ή έχουν την ιθαγένεια ή την υπηκοότητά τους. Ένα ιδιωτικό χρέος μπορεί να αποπληρωθεί εξολοκλήρου ή να εξυπηρετείται, να αποπληρώνονται δηλαδή τα ετήσια συνήθως τοκοχρεωλύσιά του, ενώ αντίθετα ένα δημόσιο χρέος ποτέ δεν αποπληρώνεται εξολοκλήρου αλλά εξυπηρετείται.  Για να θεωρηθεί ένα δημόσιο χρέος ως διαχειρίσιμο, αναγκαία και ικανή προϋπόθεση είναι να θεωρείται η χώρα βιώσιμη, νοούμενη ως το σύνολο των ανθρώπων που την αποτελούν. Ακόμη, προϋπόθεση διαχειρισιμότητας οποιουδήποτε δημόσιου χρέους, είναι η ύπαρξη αυξητικών ρυθμών της οικονομίας γιατί όταν αυτή δεν λειτουργεί οποιοδήποτε χρέος, ακόμη και αν έχει χαρακτηρισθεί ως διαχειρίσιμο, δεν μπορεί να εξυπηρετηθεί και προξενεί την μη βιωσιμότητα της χώρας και των ανθρώπων της. Αν για την επίτευξη πρωτογενούς δημοσιονομικού πλεονάσματος, που νοείται ως το θετικό αποτέλεσμα ενός κρατικού ετήσιου οικονομικού απολογισμού μετά την αφαίρεση των δαπανών εξυπηρέτησης του δημόσιου χρέους, το τίμημα είναι η μείωση του διαθέσιμου συνολικού εισοδήματος, μετρούμενο ως το συνολικό Α.Ε.Π., και η επακόλουθη υφεσιακή πορεία, ‘το δώρο είναι άδωρο’. Σε περιπτώσεις ύπαρξης βαθειάς και συνεχόμενης οικονομικής ύφεσης, η επίτευξη πρωτογενούς δημοσιονομικού πλεονάσματος, ακόμη και αν αυτό δεν είναι εικονικό ή πλαστό, επιδεινώνει περισσότερο την υφιστάμενη κατάσταση.
Στην περίπτωση της Ελλάδας, ισχύει ότι η χώρα μας ήταν η μόνη χώρα στην ευρωζώνη και την Ε.Ε. το 2013, που συνδύασε την ύπαρξη πρωτογενούς δημοσιονομικού πλεονάσματος ταυτόχρονα με βαθειά ύφεση. Σε όλες τις χώρες της ευρωζώνης, το δημοσιονομικό αποτέλεσμα του 2013 κυμάνθηκε από λιγότερο ή περισσότερο αρνητικό έως μηδενικό, αλλά σε καμία δεν σημειώθηκε πλεόνασμα. Λόγω της περικοπής των δημόσιων δαπανών σε όλη την Ε.Ε., παρατηρείται επιβράδυνση της οικονομίας με μειούμενα δημοσιονομικά ελλείμματα και οικονομική στασιμότητα με μηδενικούς ρυθμούς ανάπτυξης. Για το 2014 αναμένεται δημοσιονομικό έλλειμμα -2,8% του Α.Ε.Π. για το σύνολο της ευρωζώνης, -4,2% στη Γαλλία, 0% στη Γερμανία και για τις υπόλοιπες χώρες του βορρά - σκληρού πυρήνα του ευρώ -3,6% στην Ολλανδία, -1,8% στην Αυστρία και -1,5% στη Φινλανδία. Τα αντίστοιχα ποσοστά για τις χώρες της ευρωπαϊκής περιφέρειας-νότου είναι -2,5% στην Ιταλία, -7% στην Ισπανία, -4% στην Πορτογαλία και -4,3% στην Ιρλανδία. Η Ελλάδα ενώ το 2009 υπήρξε ‘πρωταθλήτρια’ επιτευχθέντος δημοσιονομικού ελλείμματος, με ποσοστό που προσέγγιζε το -16% του Α.Ε.Π., προσπαθεί να καταρρίψει τώρα το ρεκόρ επίτευξης δημοσιονομικού πλεονάσματος. Αν όμως το υπερβολικό δημοσιονομικό έλλειμμα υποσκάπτει τη φερεγγυότητα του Δημοσίου, το δημοσιονομικό πλεόνασμα αποσταθεροποιεί την οικονομία επιδεινώνοντας την ύφεση και την ανεργία. 
Η παγκόσμια εμπειρία έχει αποδείξει ότι σε μια οικονομία που βρίσκεται σε ύφεση, το δημοσιονομικό πλεόνασμα αφαιρεί ρευστότητα από αυτήν στερώντας την από το απαραίτητο ‘οξυγόνο’, ενώ αντίθετα το δημοσιονομικό έλλειμμα προσθέτει ρευστότητα σε αυτήν θέτοντας την σε κίνηση. Κατά τη δεκαετία 1990-2000 ο Καναδάς ισοσκέλισε τον κρατικό προϋπολογισμό αφού προηγήθηκαν επτά συνεχή έτη οικονομικής ανάπτυξης-μεγέθυνσης, ενώ η Σουηδία έπραξε το ίδιο μετά από τέσσερα έτη ανάπτυξης. Η πολιτική της μετατροπής του δημοσιονομικού ελλείμματος σε πλεόνασμα, με την οικονομία σε ύφεση, είναι εγκληματική και κοινωνικά καταστροφική, ενώ απαραίτητη προϋπόθεση για την ισοσκέλιση ενός κρατικού προϋπολογισμού είναι η ύπαρξη αναπτυξιακών ρυθμών. Στην Ελλάδα, οι ληστρικές φορολογικές επιδρομές με σκοπό την αύξηση των εσόδων, δεν επέφεραν τα επιθυμητά από την συγκυβέρνηση αποτελέσματα, καθώς αυτά αντί να αυξάνονται υποχωρούν λόγω της τεράστιας σωρευτικής ύφεσης. Τα δημόσια έσοδα έχουν υποχωρήσει στα 56,1 δις ευρώ το 2013 από 59,2 δις το 2010 και η επίτευξη του δημοσιονομικού πλεονάσματος προήλθε από την τεράστια περικοπή των δημοσίων δαπανών που από 74 δις ευρώ το 2009, έχουν προσγειωθεί στα 52 δις το 2013. Με αυτό τον τρόπο, η ρευστότητα της οικονομίας βαίνει συνεχώς μειούμενη, μεγεθύνοντας την υφεσιακή κατάσταση και την ανεργία. Ο δημόσιος τομέας επιδοτεί τον ιδιωτικό σε περίπτωση ύπαρξης δημοσιονομικού ελλείμματος, ενώ το αντίθετο συμβαίνει στην περίπτωση του δημοσιονομικού πλεονάσματος. Ενόσω η οικονομία βρίσκεται καθηλωμένη σε αρνητικούς ρυθμούς ανάπτυξης, κανένα δημοσιονομικό έλλειμμα δεν μπορεί να απορροφηθεί ανώδυνα.
Σύμφωνα με όσα έχουν διαρρεύσει, η Γερμανία προτιμά την επιμήκυνση της αποπληρωμής του ελληνικού δημόσιου χρέους κατά πενήντα έτη με ετήσια επιτόκια της τάξης του 2% και κατώτερα, για να επιτευχθεί η ετήσια εξυπηρέτησή του να μην υπερβαίνει τα 4 δις ευρώ, με την προϋπόθεση της πραγματοποίησης πρωτογενών δημοσιονομικών πλεονασμάτων και της μη δημιουργίας ανάγκης για πρόσθετο δανεισμό. Τα 4 δις ετησίως αντιπροσωπεύουν ένα ποσοστό 2,2% του τρέχοντος ελληνικού Α.Ε.Π., που έχει μειωθεί συνολικά 25% από το 2008. Το ερώτημα όμως είναι, αν μπορεί μία χώρα να θεωρηθεί βιώσιμη, με ένα Α.Ε.Π. που βαίνει συνεχώς μειούμενο και αν το δημόσιο χρέος είναι διαχειρίσιμο, με την οικονομία να βρίσκεται σε διαρκώς παρατεινόμενη ύφεση. Η παγκόσμια μεταπολεμική εμπειρία, έχει αποδείξει ότι τα δημόσια χρέη έχουν εξυπηρετηθεί και μειωθεί, όταν το Α.Ε.Π. μιας χώρας αυξάνεται με ποσοστιαίο ρυθμό ταχύτερο από το ποσοστό του Α.Ε.Π. που διατίθεται για την εξυπηρέτησή του. Για τη διαχειρισιμότητα του δημόσιου χρέους, απαραίτητη προϋπόθεση είναι η βιωσιμότητα της χώρας και η αύξηση του Α.Ε.Π. της μέσω ανάπτυξης. Αν η εξυπηρέτηση του δημόσιου χρέους προκαλεί την εξόντωση της χώρας και της οικονομίας, οδηγεί με μαθηματική ακρίβεια στη στάση πληρωμών του δημόσιου χρέους και στη συνολική αφερεγγυότητα και των δύο.
Όταν ακόμη και το Δ.Ν.Τ. έχει διακηρύξει, ότι για να καταστεί το δημόσιο χρέος διαχειρίσιμο πρέπει να απομειωθεί-‘κουρευθεί’ ώστε να κατέλθει κάτω του 100% του τρέχοντος ελληνικού Α.Ε.Π., η Γερμανία ορίζει το όριο σε 110% του Α.Ε.Π. το 2022 απορρίπτοντας κατηγορηματικά την περίπτωση ‘κουρέματος’, με το ‘επιχείρημα’ πρόκλησης αναστάτωσης σε αγορές, επενδυτές και πιστωτές και εκτίναξης των επιτοκίων των κρατικών τίτλων, αν και η πραγματοποίηση του PSI τον Φεβρουάριο του 2012 δεν επέφερε καμία τέτοια συνέπεια. Το ελληνικό δημόσιο χρέος κατέχεται πλέον, στην συντριπτική του πλειοψηφία, από κεντρικές τράπεζες χωρών και όχι από ιδιώτες (μετά την εφαρμογή των εγκληματικών μνημονίων που διέσωσαν από τις απώλειες ενός πιθανότατου ‘κουρέματος’ τα ιδιωτικά διεθνή χρηματοπιστωτικά ιδρύματα και αμοιβαία κεφάλαια) και μια τέτοια αντίδραση θεωρείται άκρως απίθανη, όταν ακόμη και η εφαρμογή του PSI  δεν προκάλεσε τις αντιδράσεις των ‘αγορών’ και του ιδιωτικού τομέα. Ακόμη και κορυφαίοι παράγοντες των ‘αγορών’ και των διεθνών χρηματοπιστωτικών ιδρυμάτων, συνιστούν το ‘κούρεμα’ του ελληνικού δημόσιου χρέους ως προϋπόθεση εξυγίανσης και βιωσιμότητας της οικονομίας και διαχειρισιμότητάς του. Οι σημερινές ελληνικές συγκυβερνήσεις λειτουργούν ως πειθήνια όργανα των γερμανικών επιδιώξεων, όντας δέσμιες των επιλογών εξυπηρέτησης των νεοφιλελεύθερων ευρωπαϊκών ελίτ.
Ποτέ στην παγκόσμια οικονομική ιστορία, η αποσάθρωση μιας οικονομίας δεν είχε ως αποτέλεσμα την προσαρμογή και ανάκτηση της ανταγωνιστικότητας, που επιχειρείται με πολιτικές εσωτερικής υποτίμησης σε ζώνη κοινού νομίσματος. Το βιοτικό επίπεδο των εργαζόμενων, θεωρούμενο ως εργασιακό κόστος, δεν αποτελεί μεταβλητή που μειούμενη πρέπει να συντελέσει στη βελτίωση της ανταγωνιστικότητας, αλλά προσθέτει οικονομική ισχύ τονώνοντας την ενεργή ζήτηση. Η ανταγωνιστικότητα δεν βελτιστοποιείται με συμπίεση του εργασιακού κόστους, προκαλώντας συρρίκνωση της εσωτερικής αγοράς, αλλά η παραγωγικότητα της εργασίας βελτιώνεται μόνο με επενδύσεις που στοχεύουν να την καταστήσουν αποτελεσματικότερη μέσω εισαγωγής τεχνολογικών καινοτομιών. Η ονομαστική πτώση τιμών των εγχώρια παραγόμενων προϊόντων, δεν συναρτάται με την παραγωγικότητα και ανταγωνιστικότητα. Η πραγματική βελτίωση και των δύο, δεν αποτελεί θέμα τιμών ή νομίσματος, αλλά προκαλείται από μεταβολές των συναρτήσεων παραγωγής και των σχέσεων κεφαλαίου-εργασίας μέσω επιτάχυνσης των επενδύσεων και όχι μείωσής τους, όπως συμβαίνει σήμερα, με ανατροφοδότηση των συνθηκών βαθειάς ύφεσης. Με την επικράτηση τέτοιων συνθηκών, οι απαραίτητες επενδύσεις απωθούνται αντί να επιζητούνται και η επικράτηση της λιτότητας δεν ενισχύει, αλλά αποδυναμώνει την ανταγωνιστικότητα της οικονομίας.  
Η με κάθε θυσία επιδίωξη πραγματοποίησης πρωτογενών δημοσιονομικών πλεονασμάτων στην ελληνική οικονομία, διαιωνίζει τον φαύλο κύκλο της ύφεσης ανατροφοδοτώντας τον και επιτείνοντας την περιδίνηση. Η διατήρηση δημοσιονομικών πλεονασμάτων στραγγαλίζει την οικονομία, γιατί η απόσπαση από το κράτος της απομένουσας ρευστότητας εμβαθύνει την ύφεση και συρρικνώνει την οικονομική δραστηριότητα, αποστερώντας το κρίσιμο εργαλείο που είναι απαραίτητο για τη δημιουργία νέου πλούτου. Με την επιδιωκόμενη, από τη Γερμανία, επιμήκυνση της περιόδου αποπληρωμής του ελληνικού δημόσιου χρέους, αυτό δεν μειώνεται ως ποσοστό του Α.Ε.Π. αλλά συρρικνώνεται η ρευστότητα, μέσω της επιβαλλόμενης λιτότητας, που είναι απαραίτητη για την κίνηση και μεγέθυνσή της οικονομίας. Η επακόλουθη προκαλούμενη ύφεση και ανεργία, που διαρκώς μειώνει το Α.Ε.Π., έχει ως άμεση συνέπεια τη δραματική μείωση της ικανότητας εξυπηρέτησης του δημόσιου χρέους οποιουδήποτε μεγέθους, ακόμη και στην περίπτωση δραστικής απομείωσής του, αν και το απόλυτο μέγεθός του, ως ποσοστό του τρέχοντος Α.Ε.Π., έτσι γιγαντώνεται. Με την ακολουθούμενη γερμανική πολιτική της συνεχούς χορήγησης δανείων για την αποπληρωμή δημόσιου χρέους, με αντάλλαγμα την επιβολή θανατηφόρας λιτότητας στα εισοδήματα και τις δαπάνες, δημόσια και ιδιωτικά, κανένα χρέος, ανεξαρτήτως μεγέθους, δεν μπορεί να καταστεί διαχειρίσιμο. Αντίθετα, το απόλυτο μέγεθος του χρέους βαίνει συνεχώς αυξανόμενο, ακόμη και στην περίπτωση χρονικής επιμήκυνσης της αποπληρωμής του, και ταυτόχρονα το εθνικό εισόδημα συρρικνώνεται αέναα. Ενόσω δεν ανατρέπεται αυτή η πολιτική, η επακόλουθη ανασφάλεια θα επεκτείνεται χρονικά στραγγαλίζοντας τη βιωσιμότητα της χώρας και της οικονομίας, διαιωνίζοντας την αναποτελεσματικότητα της εσφαλμένης και χωρίς διορθώσεις εφαρμογή της.  
Οι επανειλημμένες ευρωπαϊκές διασώσεις της τελευταίας τετραετίας, επιδεινώνουν διαρκώς την κατάσταση έχοντας προκαλέσει την ελεύθερη πτώση της ελληνικής οικονομίας, που υποτίθεται ότι ‘διασώζουν’. Εξαιτίας αυτών, η ύφεση και η ανεργία συνεχώς μεγεθύνονται παρατεινόμενες, ενώ το δημόσιο χρέος (είτε ως απόλυτο μέγεθος είτε ως ποσοστό ενός φθίνοντος Α.Ε.Π.) έχει εκτιναχθεί σε δυσθεώρητα ύψη. Η τιμωρητική γερμανική λογική, που έχει καταστήσει την Ελλάδα παγκόσμιο ‘πειραματόζωο’ και παράδειγμα προς αποφυγή για τις υπόλοιπες χώρες της ευρωπαϊκής περιφέρειας, στην περίπτωση επιδίωξης παρόμοιου τύπου ‘δισασώσεων’, έχει αποτύχει πλήρως. Η βύθιση της χώρας σε πρωτοφανή για καιρό ειρήνης ύφεση, σε μέγεθος και διάρκεια, που έχει υπερβεί και τα δεδομένα των Η.Π.Α. της κρίσης του 1929-30, δεν μπορεί να προσελκύσει ούτε επενδύσεις ούτε να βελτιώσει την ανταγωνιστικότητά της και, αντίθετα με τα επιδιωκόμενα, έχει εξαναγκάσει τις ομοιοπαθείς ευρωπαϊκές χώρες σε αναμονή που έχει λάβει τα χαρακτηριστικά συνωστισμού. Με την επιβληθείσα πολιτική της ευρωζώνης, γερμανικής έμπνευσης, έχει επέλθει η οικονομική και κοινωνική καταστροφή της Ελλάδας επιτείνοντας την αποσταθεροποιητική δυναμική στον ευρωπαϊκό χώρο, αφού κανένας διακηρυγμένος υποθετικός στόχος δεν έχει επιτευχθεί.   
Σύμφωνα με τα νεοφιλελεύθερα ‘ιδεολογήματα’ των εγχώριων αλλά και διεθνών απολογητών του συστήματος, η ελληνική κατάρρευση είναι αναγκαία για την αποδόμηση και απομυθοποίηση της προηγούμενης πλασματικής ευημερίας που βασίσθηκε στη συσσώρευση χρέους, συγκαλύπτοντας τις ενυπάρχουσες παθογένειές της.  Η κρίση χρέους όμως δεν είναι ελληνική ιδιαιτερότητα, αλλά αφορά στο σύνολο των ευρωπαϊκών και περισσότερο αναπτυγμένων παγκόσμια οικονομιών, απειλώντας σοβαρότατα την ευρωπαϊκή και παγκόσμια σταθερότητα. Τα στοιχεία του 2012 του Δ.Ν.Τ., υποδεικνύουν  ότι το παγκόσμιο δημόσιο χρέος το 2017 θα έχει ανέλθει στο 60%  ως ποσοστό του παγκόσμιου Α.Ε.Π., ενώ στις αναδυόμενες χώρες της περιφέρειας παγκόσμια το χρέος ανέρχεται στο 20% του Α.Ε.Π., 100% στις αναπτυγμένες και στις περισσότερο αναπτυγμένες χώρες του G7 στο 120%. Τελικά η κρίση χρέους είναι πρόβλημα των αναπτυγμένων χωρών και όχι των υπανάπτυκτων, δηλαδή των χωρών του παγκόσμιου καπιταλιστικού κέντρου που έχουν εφαρμόσει, εδώ και πολλά έτη, τις νεοφιλελεύθερες απορρυθμίσεις που έχουν περιορίσει στο ελάχιστο τους θεσμούς του ‘υπερτροφικού’, ‘παρασιτικού’ και ‘σπάταλου’ κράτους!!! Η.Π.Α., Βρετανία, Ιρλανδία και Ισλανδία είναι οι χώρες πρωταθλήτριες στην υπερχρέωση, που ήρθε ως φυσική συνέπεια των νεοφιλελεύθερων ‘απελευθερώσεων’ και των επιτευχθέντων υψηλών ρυθμών της προηγηθείσας δεκαετίας, λόγω της επέκτασης εισοδήματος και κατανάλωσης που προκάλεσαν τα ελλείμματα και το χρέος. Στην Ιαπωνία το δημόσιο χρέος, αν και υπερβαίνει το 230% του Α.Ε.Π., θεωρείται διαχειρίσιμο, γιατί όσοι δανείζουν το κράτος και τον κρατικό προϋπολογισμό επιθυμούν να συνεχίσουν να το πρτάττουν, θεωρώντας χρηματοπιστωτικά φερέγγυο το ιαπωνικό δημόσιο παρά το τεράστιο μέγεθος του χρέους. Η Ιαπωνική Κεντρική Τράπεζα, εγγυάται το 100% του δημόσιου χρέους και δανειοδοτεί το κράτος με τα απαιτούμενα ποσά έναντι ισόποσης αξίας εκδοθέντων ομολόγων. Στην Ε.Ε., λόγω της νεοφιλελεύθερης δόμησης-αρχιτεκτονικής της, τα προβλήματα του δημόσιου χρέους των κρατών-μελών ‘επιλύονται’ άμεσα από τις απελευθερωμένες ‘αγορές’, χωρίς την μεσολάβηση και προστατευτική παρέμβαση της Ευρωπαϊκής Κεντρικής Τράπεζας.   
Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, η υπερχρέωση του ιδιωτικού τομέα, κυρίως του χρηματοπιστωτικού, επέφερε τη διάσωσή του από τον δημόσιο τομέα με μετατροπή των ιδιωτικών χρεών σε δημόσια (χαρακτηριστική πρόσφατη περίπτωση είναι η  Ιρλανδία). Η υπερχρέωση του χρηματοπιστωτικού τομέα, οφείλεται στην εφευρετικότητα δημιουργίας ατέλειωτων σύνθετων χρηματοοικονομικών προϊόντων και ‘καινοτομιών’ της χρηματοοικονομικής ‘μηχανικής’, με πυραμίδες και ‘φούσκες’ που μια-μια σκάνε. Η κρίση χρέους σε καμία χώρα δεν είναι αποτέλεσμα ύπαρξης παραδοσιακών παθογενειών και ιδιαιτεροτήτων, αλλά δημιουργήθηκε κυρίως μετά το 2000 ως συνέπεια των νεοφιλελεύθερων απορυθμίσεων και ‘απελευθερώσεων’ που υπερδιόγκωσαν τις χρηματοπιστωτικές ‘φούσκες’ και την απίστευτη κερδοσκοπία επί πρώτων υλών, αγροτικών προϊόντων, ορυκτών κλπ, συχνότατα εις βάρος και των ίδιων των υπερχρεωμένων. Αν και στη χώρα μας εμφανίζεται ως καθοριστικό το πρόβλημα του δημόσιου χρέους, αυτό δεν αφορά στην ουσία του προβλήματος αλλά στην μορφή που εξέλαβε μη αποτελώντας την εξαίρεση στον παγκόσμιο κανόνα. Στην Ελλάδα λόγω της προϋπάρχουσας διαπλοκής, οι τράπεζες ‘διασώθηκαν’ ‘προληπτικά’ πριν από την εμφάνισης της σημερινής κρίσης, επιβεβαιώνοντας το παγκόσμιο φαινόμενο της διάσωσης τραπεζών και ιδιωτικών τομέων από τα κράτη. 
Η τωρινή ελληνική κρίση δεν μπορεί να ‘χρεωθεί’ στους εργαζόμενους, τους άνεργους, αλλά ούτε και τους κοινωνικά αποκλεισμένους (των οποίων η αναλογία έχει υπερδιογκωθεί δραματικά προξενώντας ανθρωπιστική κρίση), γιατί δεν τα ‘φάγανε όλοι μαζί’. Η τωρινή κρίση, και στην Ελλάδα, είναι φυσική συνέπεια της παγκόσμιας ‘επιτάχυνσης’ και όχι καθυστέρησης. Προϋπόθεση της υπέρβασής της, δεν είναι η επέκταση της ύφεσης, που αδρανοποιεί την οικονομία απωθώντας τις επενδύσεις και μειώνοντας δραματικά την απασχόληση, αλλά η πραγματοποίηση άμεσων κρατικών επενδύσεων παραγωγικής ανασυγκρότησης και επέκτασης, που θα επιφέρουν την ανάκαμψη και θα καταστήσουν και πάλι βιώσιμη τη χώρα και τον λαό. Με κατεδαφισμένη σε ερείπια την οικονομία, καμία χώρα δεν θεωρείται βιώσιμη και κανένα χρέος δεν είναι διαχειρίσιμο.    



* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email : nikokal02@yahoo.gr, website : www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com