Τετάρτη, 5 Αυγούστου 2015

Περί ύπαρξης οικονομικών εναλλακτικών στην T.I.N.A. στην Ελλάδα σήμερα. Και τώρα τι?

Περί ύπαρξης οικονομικών εναλλακτικών στην T.I.N.A. στην Ελλάδα σήμερα. Και τώρα τι?
Του Καλλίνικου Νικολακόπουλου* 5/8/2015

Η κάκιστη συμφωνία – γέφυρα της 20ης Φεβρουαρίου 2015, μεταξύ της Ελλάδας και των δανειστών, πραγματοποιήθηκε από τη μεριά της Ελλάδας κυρίως για τη συνέχιση της αποπληρωμής του παρελθόντος δημόσιου χρέους μέχρι την οριστική διευθέτηση του θέματος σε διάστημα 4 περίπου μηνών, παρότι δεν υπήρχε σαφής γραπτή πρόβλεψη προς τούτο από τη μεριά των ‘θεσμών’. Αντ’ αυτού οι ‘θεσμοί’ δεν έχουν χορηγήσει ούτε ευρώ μέχρι και σήμερα, όπως είναι παγκοίνως γνωστό. Η ελληνική κυβέρνηση, με πράξη νομοθετικού περιεχομένου, δέσμευσε όλα τα διαθέσιμα σε τραπεζικούς λογαριασμούς των δημόσιων οργανισμών, κατευθύνοντάς τα αποκλειστικά στην εξυπηρέτηση ληξιπρόθεσμων οφειλών – χρέους προς ‘θεσμούς’ και αλλαχού. Το ποσό αυτό προσέγγισε ή και υπερέβη τα 7,5-8 δις ευρώ μέχρι τέλος Ιούνη του 2015, οπότε αναγκαστικά δεν υπήρχαν άλλα διαθέσιμα για την αποπληρωμή ληξιπρόθεσμης δόσης προς το ΔΝΤ αξίας 1,6 δις δολαρίων,  αποστερώντας από την ελληνική οικονομία πολύτιμους οικονομικούς πόρους που θα μπορούσαν να κατευθυνθούν αλλού για την εξυπηρέτηση άμεσων κοινωνικών αναγκών ή και να χρησιμεύσουν ως αποθεματικό για κάθε μελλοντική ανάγκη.
Από τη στιγμή που δεν υπήρξε καμία χρηματοδότηση τον Μάρτιο 2015, εκ μέρους των ‘θεσμών’, για αποπληρωμή - εξόφληση ληξιπρόθεσμων δόσεων παρελθόντος δημόσιου χρέους, υπήρχε σαφέστατο νομικό έρεισμα για κήρυξη επίσημου χρεοστασίου – στάσης πληρωμών του εξωτερικού δημόσιου χρέους εκ μέρους του ελληνικού κράτους. Ναι μεν δεν υπάρχει πρόβλεψη στις ευρωζωνικές συνθήκες για περιπτώσεις επίσημων κρατικών χρεοκοπιών εντός του κοινού νομίσματος, αλλά είναι απόλυτα σίγουρο ότι θα υπήρχε χρηματοοικονομικός στραγγαλισμός με αποστέρηση της νομισματικής ρευστότητας στην ελληνική οικονομία, όπως και πραγματοποιήθηκε την ημέρα ανακοίνωσης του δημοψηφίσματος για την αποδοχή ή μη του προγράμματος - συμφωνίας των δανειστών – οικονομικών δολοφόνων. Σε αυτή την περίπτωση θα μπορούσε να υπάρξει χορήγηση νομισματικής ρευστότητας από την Τράπεζα της Ελλάδας με έκδοση χαρτονομισμάτων ευρώ, έναντι εγγύησης χρεωστικών και πιστωτικών τίτλων που κατείχαν οι ελληνικές τράπεζες, με απλή γνωστοποίηση - κοινοποίηση προς της ΕΚΤ (Ευρωπαϊκή Κεντρική Τράπεζα) εκ των υστέρων, όπως συνέβη στην Ιρλανδία το 2011 με αξιοποίηση νομικού ‘παράθυρου’ στις ευρωζωνικές συνθήκες. Εναλλακτικά θα μπορούσε να γίνει προσφυγή στη χρήση IOUs, που αποτελούν υποσχετικές, εν είδει οιωνεί εναλλακτικής μορφής χρήματος για χρηματοοικονομικές συναλλαγές αποκλειστικά στο εσωτερικό της χώρας και ταυτόχρονη χρήση ως συναλλαγματικών διαθεσίμων των ποσών που θα εξοικονομούνταν  από την μη αποπληρωμή του εξωτερικού δημόσιου χρέους, για την πραγματοποίηση χρηματοοικονομικών συναλλαγών στο εξωτερικό.  Ταυτόχρονα θα μπορούσε να υπάρξει άμεση προσφυγή – καταγγελία στα διεθνή δικαστήρια και στη γενική συνέλευση του ΟΗΕ, με επίκληση της κατάστασης ανάγκης (state of necessity), για απόπειρα κατάλυσης της εθνικής ανεξαρτησίας και λαϊκής κυριαρχίας της Ελλάδας.
Ο στόχος της κήρυξης επίσημου χρεοστασίου είναι βέβαια η, μετά από διαπραγματεύσεις, απομείωση – ‘κούρεμα’ του μεγαλύτερου μέρους του δημόσιου χρέους, που είναι μη διαχειρίσιμο μεσομακροπρόθεσμα απειλώντας άμεσα τη βιωσιμότητα της χώρας και του λαού, στις οποίες θα προστρέξουν οι δανειστές αποπειρώντας να εισπράξουν σε βάθος χρόνου  όσο περισσότερα χρήματα μπορούν από τις σωρευτικές οφειλές. Στην περίπτωση της Ελλάδας, αλλά και άλλων περιφερειακών ευρωζωνικών χωρών,  αποκλειστικός στόχος των ‘μνημονίων’, πέραν της εμπέδωσης και επιβολής του καταστροφικού νεοφιλελεύθερου υποδείγματος του διηνεκούς καθοδικού - υφεσιακού σπιράλ και της ανακατανομής εισοδήματος υπέρ των ανώτερων εισοδηματικά τάξεων (του γνωστού Τ.Ι.Ν.Α. –There Is No Alternative), ήταν η διάσωση των ευρωπαϊκών ιδιωτικών τραπεζών (κυρίως γαλλο-γερμανικών) μέσω της μεταβίβασης - μεταφοράς των οφειλών στις πλάτες των ευρωπαϊκών λαών. Είναι μύθος ότι τα χρέη προς τον ‘επίσημο’ τομέα (‘θεσμοί’) δεν απομειώνονται – ‘κουρεύονται’ άμεσα, με χαρακτηριστικότερο πρόσφατο παράδειγμα την απομείωση – ‘κούρεμα’ των οφειλών κατά 70% που αποδέχθηκε ταπεινωμένο το ΔΝΤ (Διεθνές Νομισματικό Ταμείο) στην περίπτωση της Αργεντινής, μετά την κήρυξη επίσημης στάσης πληρωμών από μέρους της. Ακόμη ιστορικά είναι γνωστό το ότι σύμφωνα με τη συνθήκη του Λονδίνου το 1953, η Γερμανία πέτυχε την απομείωση – ‘κούρεμα’ του διακρατικού δημόσιου χρέους της κατά 63% άμεσα, πέραν των άλλων συμφωνηθέντων.
Επίσης σημαντικότατη είναι η συμβολή στην μονομερή διαγραφή δημόσιου χρέους, της πραγματοποίησης διεθνούς Ε.Λ.Ε. (Επιτροπή Λογιστικού Ελέγχου) του χρέους, που θα προσδιορίσει το απεχθές και επονείδιστο χρέος, που μπορεί να διαγραφεί μονομερών σύμφωνα με τους κανόνες του διεθνούς δικαίου και τις αποφάσεις των γενικών συνελεύσεων του ΟΗΕ. Στην Ελλάδα η συγκροτηθείσα, από την Πρόεδρο της Βουλής με αξιοποίηση διάταξης του κανονισμού της βουλής, Επιτροπή Αλήθειας για το Δημόσιο Χρέος, στα προκαταρκτικά της συμπεράσματα προσδιόρισε ότι 75% περίπου του δημόσιου χρέους ανήκει στις κατηγορίες του απεχθούς, επονείδιστου, παράνομου, μη σύννομου, καταχρηστικού κλπ χρέους και αναμένουμε στο προσεχές διάστημα τον ολοκληρωτικό έλεγχο του και τα οριστικά της συμπεράσματα για τα περαιτέρω. Έμπρακτη εφαρμογή της μονομερούς διαγραφής δημόσιου χρέους, μετά από διενέργεια Ε.Λ.Ε., αποτελεί το πρόσφατο παράδειγμα του Ισημερινού – Εκουαδόρ υπό την καθοδήγηση του προέδρου της χώρας Ραφαέλ Κορέα.
Δεν υπήρξε επεξεργασία ενός εναλλακτικού σχεδίου μετάβασης σε εθνικό νόμισμα, εκ μέρους της ελληνικής κυβέρνησης, για κάθε πιθανό ενδεχόμενο, δαιμονοποιώντας το νόμισμα και όχι τις ακολουθούμενες πολιτικές που το συνοδεύουν. Υπάρχουν βέβαια 2 γνωστά τέτοια αναλυτικά σχέδια του 2013, ένα υπό την επίβλεψη του συναδέλφου καθηγητή οικονομικών στο SOAS του Λονδίνου Κώστα Λαπαβίτσα με τη συνεργασία των διεθνούς φήμης οικονομολόγων Χάινερ Φλάσμπεκ και Ζακ Σαπίρ και της επιστημονικής – οικονομικής ομάδας RMF (research on money and finance) και έτερο υπό την επίβλεψη του συναδέλφου καθηγητή οικονομικών στο Πάντειο Πανεπιστήμιο Θεόδωρου Μαριόλη και τη συνεργασία της ερευνητικής του ομάδας. Το βασικότερο καθήκον της ελληνικής κυβέρνησης, ήταν ή σύνθεση των υπαρχόντων σχεδίων με επικαιροποίηση και επιπλέον διεύρυνσή τους. Μία πιθανή έξοδος από την ευρωζώνη δεν είναι αφ’ εαυτού της λύση για πάσα νόσο της ελληνικής οικονομίας, αλλά ένα δύσβατο μονοπάτι που επιβάλλεται εξ ανάγκης στην Ελλάδα, λόγω της νεοφιλελεύθερης αδιαλλαξίας των κύριων μελών της και της καταφανούς ιστορικής αποτυχίας της, που δεν ανταποκρίνεται στα μίνιμουμ ύπαρξης μιας βέλτιστης νομισματικής ζώνης - περιοχής εξαιτίας της στρεβλής δόμησης και νεοφιλελεύθερης έμπνευσης αρχιτεκτονικής της. Η ευρωζώνη ή θα μεταλλαγεί εκ βάθρων και ριζικά ή απλά θα πάψει να υπάρχει. Η έξοδος από αυτή πιθανότατα θα σημάνει την απαρχή διάλυσης της, γιατί όποιος κρίκος αυτής της νομισματικής – οικονομικής αλυσίδας σπάσει, αυτή θα αποσυντεθεί. Αντίθετα, μία πιθανή έξοδος  μπορεί να σημάνει, υπό προϋποθέσεις, την υιοθέτηση πολιτικών παραγωγικής ανασυγκρότησης, που για να επιτύχουν θα απαιτήσουν τη βαθμιαία αλλαγή των σχέσεων παραγωγής, μείωσης της ανεργίας, αύξησης του διαθέσιμου εισοδήματος και οικονομικής ανάπτυξης με κοινωνική δικαιοσύνη και αναδιανομή του εισοδήματος υπέρ των κατώτερων τάξεων μέσω άσκησης κατάλληλων φορολογικών πολιτικών, χρησιμοποιώντας ως εργαλείο και την κρατικοποίηση υπό κοινωνικό έλεγχο των τραπεζών που επανακεφαλαιοποιήθηκαν με χρήματα που χρεώθηκαν στον ελληνικό λαό.
Να επισημάνουμε ότι σε περίπτωση συντεταγμένης χρεοκοπίας μιας χώρας, το μέγιστο απαιτούμενο χρονικό διάστημα δύσκολης προσαρμογής της στη νέα κατάσταση, δεν μπορεί να υπερβεί το εξάμηνο. Αντίθετα, η περίπτωση άτακτης ή μη συντεταγμένης χρεοκοπίας μιας χώρας, απαιτεί ένα χρονικό διάστημα πολύ δύσκολης προσαρμογής που προσδιορίζεται περίπου στη διετία, σύμφωνα και με την πρόσφατη σχετική εμπειρία της Αργεντινής. Ακόμη και η δεύτερη και χειρότερη δυνατή περίπτωση, είναι απείρως προτιμότερη από την υπογραφή μιας επαίσχυντης ετεροβαρούς συμφωνίας επιβολής μιας καταστροφικής καθοδικής – υφεσιακής πορείας, που θα μας μετατρέψει σε δουλοπαροικία και προτεκτοράτο χρέους στο διηνεκές, με ότι αυτό συνεπάγεται.

(Το άρθρο βασίζεται σε ομιλία – παρέμβασή μου στην εκδήλωση ‘Όχι μέχρι τέλους’ που διοργάνωσε το ‘Κόκκινο δίκτυο στον Σύριζα’ και η ιστοσελίδα rproject στην Άρτα την 30/7/2015)

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email nikokal02@yahoo.gr, website :   www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 


Τρίτη, 7 Ιουλίου 2015

Μορφές Κρατικής Παρέμβασης και Κατηγοριοποίηση Συστημάτων Υγείας

Μορφές Κρατικής Παρέμβασης και Κατηγοριοποίηση Συστημάτων Υγείας

(Αναδημοσίευση από το 155ο τεύχος του περιοδικού ‘Επιθεώρηση Υγείας’ Ιουλίου – Αυγούστου 2015)

ΚΑΛΛΙΝΙΚΟΣ ΝΙΚΟΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ*, ΜΑΡΙΓΟΥΛΑ ΖΟΥΠΑ**

ΠΕΡIΛΗΨΗ
Το κράτος παρεμβαίνει στον τομέα της υγείας για:  να παράγει και παρέχει το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ σε σχετικά χαμηλή τιμή με σημαντικές θετικές επιπτώσεις στο κοινωνικό σύνολο, να προσδιορίσει την κοινωνικά άριστη ποσότητα του αγαθού και να εξασφαλίσει την ομαλή αναπαραγωγή της κοινωνίας και προστασία των πολιτών της από τον κίνδυνο της ασθένειας και ανικανότητας. Η δημόσια παρέμβαση σε κάθε τομέα μπορεί να πάρει μια ή περισσότερες από τις εξής μορφές: ρύθμιση, φορολόγηση και επιδότηση, δημόσια παροχή. Τα διάφορα συστήματα υγείας ακολουθούν όλες τις μορφές δημόσιας παρέμβασης, σε διαφορετική αναλογία, και οι γενικοί τύποι διάκρισής τους είναι τα μεικτά συστήματα δημοσίων-ιδιωτικών φορέων και τα εθνικά συστήματα υγείας. Πέραν της ιστορικής προσέγγισης, που ανέδειξε τους λόγους για τη συγκρότηση της πολιτικής υγείας, η οικονομική προσέγγιση μπορεί να ερμηνεύσει τους λόγους κρατικής παρέμβασης στον τομέα της υγείας.
Λέξεις – κλειδιά : δημόσια αγαθά, κρατική παρέμβαση, υπηρεσίες υγείας, μεικτά συστήματα υγείας, εθνικά συστήματα υγείας.

ABSTRACT
FORMS OF GOVERNMENT INTERVENTION AND HEALTH SYSTEMS CATEGORISATION
K. Nikolakopoulos, M. Zoupa
The state intervenes in the sector of health in order to : produce and provide the good “services of health” in relatively low price with important positive repercussions in the social total, determine socially most excellent quantity of good and ensure the smooth reproduction of society and protection of her citizens from the danger of illness and disability. The public intervention in each sector can take one or more from the following forms: regulation, tax imposition and subsidy, public benefit. The various systems of health follow all the forms of public intervention, in different proportion,
and their general types of discrimination are the mixed systems of public-private institutions and the national systems of health. Beyond the historical approach, that elected the reasons for the constitution of health politics, the economic approach can interpret the reasons of government owned intervention in the sector of health.
Key – words : public goods, government owned intervention, services of health, mixed systems of health, national systems of health.

Σύμφωνα με τη δημόσια οικονομική, το κράτος παρεμβαίνει στην οικονομία εξαιτίας των ατελειών και αδυναμιών της ανταγωνιστικής αγοράς. Συγκεκριμένα, το κράτος παρεμβαίνει [1] για να : εφοδιάσει την οικονομία με δημόσια αγαθά και υπηρεσίες στις επιθυμητές ποσότητες, επεκτείνει τις δραστηριότητες που δημιουργούν εξωτερικές οικονομίες, περιορίσει τις δραστηριότητες που δημιουργούν εξωτερικές επιβαρύνσεις, ελέγξει τα μονοπώλια και παρεμποδίσει τη δημιουργία νέων, αναδιανείμει το εισόδημα και τον πλούτο για την επίτευξη της άριστης ή κοινωνικά επιθυμητής διανομής, σταθεροποιήσει την οικονομία, ανακατανείμει τα μέσα παραγωγής στην απαιτούμενη έκταση για πραγματοποίηση της κοινωνικά επιθυμητής οικονομικής ανάπτυξης. Η παραγωγή ενός αγαθού, έχει ένα όφελος και ένα κόστος για όποιον το παράγει. Όταν το αγαθό πωλείται, εισπράττει χρήματα έχοντας όφελος. Υπάρχουν περιπτώσεις που η παραγωγή του αγαθού μπορεί να προκαλέσει όφελος ή κόστος και για την υπόλοιπη κοινωνία, εκτός του παραγωγού που το παράγει. Π.χ. η παραγωγή του αγαθού εκπαίδευση επιφέρει όφελος συνολικά στην κοινωνία, πέραν του οφέλους που αποκομίζει όποιος ‘καταναλώνει’ την εκπαίδευση. Ένα εργοστάσιο που μολύνει αποβάλοντας τα λήμματά του σε ποταμό, πέραν του κόστους που έχει ο ιδιοκτήτης για να παράγει το αγαθό, έχει κόστος για όλη την κοινωνία από την μόλυνση του ποταμού. Όταν μία παραγωγική δραστηριότητα δημιουργεί εξωτερικές οικονομίες, σημαίνει ότι δημιουργείται όφελος για το σύνολο της κοινωνίας, πέραν του οφέλους που αποκομίζει το συγκεκριμένο άτομο. Αντίστοιχα, όταν η παραγωγική δραστηριότητα δημιουργεί εξωτερική επιβάρυνση, δημιουργείται και πρόσθετο κόστος για το σύνολο της κοινωνίας, πέραν του ατομικού κόστους.
Ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού, σε περίπτωση ανυπαρξίας κρατικής παρέμβασης στην υγεία, δεν θα αγόραζε υπηρεσίες υγείας ή θα τις αγόραζε σε μικρότερη ποσότητα από την απαιτούμενη, με αποτέλεσμα τη χειροτέρευση της υγείας του [2]. Οι λόγοι παρέμβασης του κράτους στον τομέα της υγείας, είναι :
- παραγωγή του αγαθού ‘υπηρεσίες υγείας’ και παροχή του στους πολίτες σε σχετικά χαμηλή τιμή, συγκριτικά με την ισχύουσα στην αγορά,
- προσδιορισμός της κοινωνικά άριστης ποσότητας του αγαθού, αφού οι ασφαλισμένοι δεν έχουν συμφέρον να αποκαλύψουν τις πραγματικές τους προτιμήσεις για την ποσότητα των ζητούμενων υπηρεσιών υγείας, ενώ οι ιατροί και οι επαγγελματίες υγείας είναι ταυτόχρονα και προμηθευτές του αγαθού, αλλά και οι καθορίζοντες τη ζήτηση υπηρεσιών υγείας, λειτουργώντας ως ενδιάμεσοι των ασθενών,
- παραγωγή του αγαθού ‘υπηρεσίες υγείας’, που έχει σημαντικές θετικές επιπτώσεις στο σύνολο της κοινωνίας.
Ο σημαντικότερος βέβαια λόγος κρατικής παρέμβασης στον τομέα της υγείας, είναι για την εξασφάλιση ομαλής αναπαραγωγής της κοινωνίας και προστασίας των πολιτών της από τον κίνδυνο της ασθένειας και ανικανότητας. Ακόμη και σε χώρες με αναπτυγμένο τον ιδιωτικό τομέα υγείας, ουσιαστικά αυτό που προσφέρεται είναι το τελικό προϊόν των ‘υπηρεσιών υγείας’. Για την παραγωγή του πρέπει να υπάρξει μία πολύπλοκη παραγωγική διαδικασία, που ο ιδιωτικός τομέας δεν εξασφαλίζει. Για τη δημιουργία γιατρών, θα πρέπει να έχουν εκπαιδευθεί κατάλληλα κάποιοι πολίτες. Η εκπαίδευση των γιατρών είναι μία πολυδάπανη και πολύπονη διαδικασία και δεν αποφέρει κέρδος σε κανένα ιδιώτη, που απλά επιθυμεί κάποιους γιατρούς για το ιδιωτικό του νοσοκομείο. Επιπλέον, για την παραγωγή φαρμάκων απαιτείται πολυδάπανη έρευνα δεκαετιών, για την επίτευξη του τελικού επιθυμητού αποτελέσματος. Προφανέστατα, κανένας ιδιώτης δεν δύναται να οργανώσει ατομικά ολόκληρη την απαιτούμενη παραγωγική διαδικασία, για την παραγωγή του τελικού προϊόντος των υπηρεσιών υγείας. Επίσης, κανένας καταναλωτής δεν μπορεί να ‘χρεωθεί’ ατομικά το συνολικό κόστος της απαιτούμενης παραγωγικής διαδικασίας, για την αγορά του τελικού προϊόντος των υπηρεσιών υγείας. Ο παραγωγός και ο καταναλωτής μπορούν να παράγουν και να καταναλώνουν το τελικό προϊόν χρησιμοποιώντας, χωρίς άμεση αποπληρωμή, τη συνολική παραγωγική διαδικασία [3].
Το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ θεωρείται από το κράτος ως ένα αγαθό που θα πρέπει οι πολίτες να καταναλώνουν, ανεξαρτήτως της θέλησής τους, για τη διατήρηση της υγεία τους σε ικανοποιητικό επίπεδο [4]. Στην περίπτωση μη κατανάλωσης υπηρεσιών υγείας και ασθένειας, το κόστος αποκατάστασης της υγείας δεν επηρεάζει μόνο τους ασθενείς, αλλά το κοινωνικό σύνολο. Τα χαρακτηριστικά που εντάσσουν την υγεία στα δημόσια αγαθά είναι : η απόλαυσή του από κάποιους δεν το στερεί ταυτόχρονα από κάποιους άλλους, δεν θεωρείται σκόπιμο να αποκλείονται από αυτό όσοι δεν μπορούν να το πληρώσουν, το προϊόν δεν είναι ομοιογενές, υπάρχει ασύμμετρη πληροφόρηση του καταναλωτή σε σχέση με τον γιατρό και δεν μπορεί να αποφασίσει ο ίδιος για το επιλέξιμο προϊόν, η αβεβαιότητα είναι εντονότατη και από την πλευρά του καταναλωτή (είδος, χρόνος και κόστος της νόσου) και από την πλευρά του γιατρού (αβεβαιότητα τρόπου ιατρικής αντιμετώπισης νόσου). Για τους παραπάνω λόγους το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ θεωρείται και ‘κοι-
νωνικό αγαθό’, παραγόμενο άμεσα από το κράτος ή με ελεγχόμενη από αυτό παραγωγική διαδικασία, σε περίπτωση ιδιωτικής πραγματοποίησής της [5].
Η δημόσια παρέμβαση σε κάθε τομέα μπορεί να πάρει μια ή περισσότερες από τις εξής μορφές: ρύθμιση, φορολόγηση και επιδότηση, δημόσια παροχή. Ο τομέας της υγείας σε όλες τις χώρες υπόκειται σε περιοριστικές ρυθμίσεις, όσον αφορά στην αναγνώριση του δικαιώματος άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος. Επιπλέον, τα διάφορα συστήματα υγείας ακολουθούν όλες τις μορφές δημόσιας παρέμβασης σε διαφορετική αναλογία. Ωστόσο, δύο γενικοί τύποι διακρίνονται: μεικτά συστήματα δημοσίων-ιδιωτικών φορέων και εθνικά συστήματα υγείας [6]. Τα μεικτά συστήματα, χαρακτηρίζονται από ποικιλία ιδιοκτησιακών μορφών των μονάδων υγείας. Τα νοσοκομεία είναι συνήθως ιδιωτικά ιδρύματα, όμως δεν αποτελούν πάντοτε κερδοσκοπικές επιχειρήσεις. Οι γιατροί είναι πάντοτε ιδιώτες, συνήθως συμβεβλημένοι με ασφαλιστικό φορέα. Η κατανάλωση φροντίδων υγείας γίνεται δωρεάν στο σημείο χρήσης (Γερμανία [7], Καναδάς), ή έναντι αντιτίμου που καταβάλλει ο ασθενής και μέρος του επιστρέφεται από κοινωνικούς (Γαλλία) ή ιδιωτικούς (ΗΠΑ [7]) ασφαλιστικούς φορείς. Στα συμβατικά συστήματα αγοράς, ο συνδυασμός ασφαλιστικής κάλυψης και αμοιβής κατά πράξη προκαλεί υπερβολική κατανάλωση και ο περιορισμός του συνολικού προϊόντος του τομέα, στο κοινωνικά άριστο επίπεδο, αποτελεί βασικό στόχο της δημόσιας παρέμβασης. Αυτό μερικά επιτυγχάνεται, με την επιβολή διοικητικών ρυθμίσεων ή περιορισμών. Σχετικά αποδοτική είναι η στρατηγική της ‘διευθυνόμενης φροντίδας’ (managed care) και οι ‘οργανισμοί διατήρησης της υγείας’ (health maintenance organisations), που στις Η.Π.Α. αποτελούν κλασικό παράδειγμα αυτής της στρατηγικής.
Σε μια συμβατική αγορά, η πλευρά της παροχής φροντίδων υγείας (γιατροί, νοσοκομεία) οργανώνεται χωριστά από την πλευρά της χρηματοδότησης (ασφαλιστικοί φορείς). Με δεδομένα τα προβλήματα της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου, απουσιάζουν τα κίνητρα εξοικονόμησης πόρων. Οι οργανισμοί αυτοί αποσκοπούν στην εσωτερίκευση των κινήτρων, με τη συγχώνευση των ιατρικών και των ασφαλιστικών λειτουργιών σε ένα μόνο οργανισμό, παρέχοντας και ασφαλιστική κάλυψη και φροντίδες υγείας στους ασφαλισμένους τους. Συνήθως, οι γιατροί είναι ταυτόχρονα ιδιοκτήτες - μέτοχοι του οργανισμού, έχοντας κίνητρο να περιορίσουν τη χρήση υπηρεσιών υγείας στα απολύτως απαραίτητα. Έτσι, εξαλείφονται πλήρως τα κίνητρα υπερβολικής κατανάλωσης της συμβατικής ασφάλισης, αλλά αντικαθίστανται ενδεχομένως από αντίθετα κίνητρα υπερβολικά χαμηλής κατανάλωσης.
Στα εθνικά συστήματα υγείας (Βρετανία, Σουηδία [7]), νοσοκομεία και μονάδες υγείας είναι υπό κρατική ιδιοκτησία και οι γιατροί και το υπόλοιπο προσωπικό απασχολούνται με σχέση εξαρτημένης εργασίας ή ειδική σύμβαση. Η χρηματοδότηση του συστήματος, εξασφαλίζεται σχεδόν αποκλειστικά από τη γενική φορολογία (έσοδα του γενικού κρατικού προϋπολογισμού). Η στρατηγική του εθνικού συστήματος υγείας, βασίζεται στις εξής τέσσερις βασικές αρχές:
α) Οι υπηρεσίες, χρηματοδοτούνται από τη φορολογία και παρέχονται δωρεάν. Έτσι, παρακάμπτεται το πρόβλημα της μη πλήρους κάλυψης και της διαφοράς των ασφαλιστικών καθεστώτων, αναλόγως της επαγγελματικής κατηγορίας. Η αρχή της ανταποδοτικής ασφάλισης (παροχές υγείας βάσει ασφαλιστικών εισφορών), καταργείται πλήρως και επικρατεί η αρχή της οικουμενικής παροχής (παροχή πρόσβασης βάσει της ιδιότητας του πολίτη ή κατοίκου).
β) Η κατανομή φροντίδων (χειρουργικών επεμβάσεων κλπ) στους ασθενείς, δεν αποφασίζεται από τους ίδιους αλλά από τους γιατρούς με μη οικονομικά κριτήρια (της ιατρικής ‘ανάγκης’ για περίθαλψη). Η επίσκεψη σε ειδικό γιατρό, γίνεται κατόπιν παραπομπής από τον γενικό γιατρό και η νοσηλεία σε νοσοκομείο μόνο κατόπιν παραπομπής από τον γιατρό. Έτσι, λύνονται αρκετά από τα προβλήματα που θα προκαλούσε η ασύμμετρη πληροφόρηση.
γ) Οι γιατροί αμείβονται είτε σύμφωνα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων ασθενών (γενικοί γιατροί), είτε με μισθό (νοσοκομειακοί γιατροί) και όχι κατά πράξη. Έτσι, εξισορροπούνται τα κίνητρα προς υπερβολική κατανάλωση εξαιτίας του ηθικού κινδύνου, που αλλιώς θα οδηγούσαν σε διόγκωση του κόστους.
δ) Η προσφορά υπηρεσιών υγείας υπόκειται σε περιορισμούς είτε διοικητικής φύσης (λίστες αναμονής), είτε με τον καθορισμό από το κοινοβούλιο του συνολικού διατιθέμενου ετήσιου ποσού για τη χρηματοδότηση του εθνικού συστήματος υγείας[8].
Σε χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, η συνολική δαπάνη για την υγεία είναι χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας και εκτός της εξασφάλισης κοινωνικής δικαιοσύνης, επιτυγχάνεται μικρότερο λειτουργικό κόστος. Το 2012 τα ποσοστά του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας, σύμφωνα με τα πλέον πρόσφατα διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία, ήταν 9,3% στη Νορβηγία, 9,6% στη Σουηδία και 9,9% στη Βρετανία (χώρες με εθνικό σύστημα υγείας), ενώ στον αντίποδα ήταν 16,9% στις ΗΠΑ (χώρα με σύστημα υγείας νεοφιλελεύθερου προσανατολισμού). Τα ποσοστά των δημοσίων δαπανών υγείας ως προς το σύνολο των υγειονομικών δαπανών το 2012, ήταν 85% στη Νορβηγία, 81,3% στη Σουηδία και 84% στην Μ. Βρετανία, ενώ αντίθετα ήταν 47,6% στις ΗΠΑ. Το ποσοστό του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας το 2012 ήταν στην Ελλάδα 9,3%, ίσο με τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ, πάρα την τεράστια σωρευτική μείωση του ΑΕΠ, που σήμερα έχει υπερβεί το 25% από την αρχή της οικονομικής κρίσης, λόγω της εφαρμογής των νεοφιλελεύθερων πολιτικών και προγραμμάτων δημοσιονομικής ‘προσαρμογής’. Το μέγεθος του δημόσιου τομέα υγείας στην Ελλάδα, ήταν 67,1% το 2012, αν και σήμερα βάσιμα υποθέτουμε ότι έχει συρρικνωθεί σημαντικά κάτω του 65%, αρκετά κάτω του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ που ήταν 72,2% [9]. Οι χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, επιτυγχάνουν συνολική δαπάνη χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας, εξασφαλίζοντας κοινωνική δικαιοσύνη και ευρεία υποστήριξη.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά  συστήματα) , email :nikokal02@yahoo.gr,   website : www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 

** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr





ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
[1] Stiglitz Joseph (1988) : ‘Οικονομική του Δημόσιου Τομέα’, εκδόσεις Κριτική, σ. 29-42, 106-126
[2] Χλέτσος Μιχάλης (2011) : ‘Οικονομικά της Υγείας’, εκδόσεις Πατάκη, σ. 60-66
[3] Κυριόπουλος Γιάννης (2007) : ‘Τα Οικονομικά της Υγείας – Βασικές Έννοιες, Αρχές και Μέθοδοι’, εκδόσεις Παπαζήση, σ. 133-146
[4] Rice Thomas (2006) : ‘Τα Οικονομικά της Υγείας σε επανεξέταση’, εκδόσεις Κριτική, σ. 267-271
[5] Υφαντόπουλος Γιάννης (2003) : ‘Τα Οικονομικά της Υγείας – θεωρία και πολιτική’, εκδόσεις Τυπωθήτω, σ. 243-247
[6] Θεοδώρου Μάμας, Σαρρής Μάρκος, Σούλης Σωτήρης (2001): ‘Συστήματα Υγείας’, εκδόσεις Παπαζήση, σ. 63-92
[7] Θεοδώρου Μάμας, Σαρρής Μάρκος, Σούλης Σωτήρης (2001): ‘Συστήματα Υγείας’, εκδόσεις Παπαζήση, σ. 327-380
[8] Θεοδώρου Μάμας, Σαρρής Μάρκος, Σούλης Σωτήρης (2001): ‘Συστήματα Υγείας’, εκδόσεις Παπαζήση, σ. 130-178

[9] OECD Health Data 2014 – Frequently Requested Data (http://www.oecd.org/els/health-systems/oecd-health-statistics-2014-frequently- equested-data.htm)

Πέμπτη, 2 Ιουλίου 2015

Ο φόβος του τραπεζικού καταθέτη πριν από το δημοψήφισμα

‘Ο φόβος του τραπεζικού καταθέτη πριν από το δημοψήφισμα’
Του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου* 2/7/2015

Ο βασικός σκοπός-προορισμός της ύπαρξης και λειτουργίας των χρηματοπιστωτικών ιδρυμάτων (τράπεζες κλπ), είναι η διαμεσολάβηση μεταξύ του καταθέτη- αποταμιευτή, που έχει περίσσευμα χρημάτων τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή που δεν τα χρειάζεται άμεσα για την εκπλήρωση των βασικών αναγκών του, και του  δανειζόμενου–οφειλέτη που έχει έλλειψη χρημάτων το συγκεκριμένο χρονικό διάστημα που τα χρειάζεται για την ικανοποίηση καταναλωτικών ή επενδυτικών αναγκών, έναντι κέρδους. Το κέρδος των τραπεζών είναι η θετική διαφορά μεταξύ του τόκου που λαμβάνουν από τον δανειστή για την παροχή σε αυτόν κεφαλαίου–χρημάτων και του τόκου που καταβάλλουν στον καταθέτη για τη λήψη–‘φύλαξη’ των χρημάτων του. Αν αυτά τα χρηματοπιστωτικά ιδρύματα υποχρεούνταν νομικά να παρακρατούν–κατέχουν στα θησαυροφυλάκιά τους ρευστά διαθέσιμα σε εκτυπωμένο χρήμα (χαρτονομίσματα και κέρματα) ίσα με το 15-20 % των κατατεθειμένων σε αυτές χρημάτων, δεν θα υπήρχε η αναγκαιότητα επιβολής ημερήσιου ορίου ανάληψης σε μετρητά και κεφαλαιακών ελέγχων. Η αρμοδιότητα άσκησης της νομισματικής πολιτικής και ρύθμισης–θεσμοθέτησης επί χρηματοπιστωτικών θεμάτων στην ευρωζώνη, ανήκει αποκλειστικά στην ΕΚΤ (Ευρωπαϊκή Κεντρική Τράπεζα), που είναι αποκλειστικά υπεύθυνη για τη λειτουργία του ευρωσυστήματος νομισματικής κυκλοφορίας και ελέγχου, έχοντας ως ‘υποκαταστήματα’ τις εθνικές κεντρικές τράπεζες των χωρών–μελών που υπάγονται και λογοδοτούν κατευθείαν σε αυτή. Η ΕΚΤ παράνομα και με τρόπο που αντίκειται ευθέως στο ισχύον καταστατικό της, προέβη σε ουσιαστική άρνηση χορήγησης επιπλέον ρευστότητας στο ελληνικό τραπεζικό σύστημα, μέσω του μηχανισμού ELA (emergency liquidity assistance) έναντι εγγύησης χρεωστικών ή πιστωτικών τίτλων που έχουν στην κατοχή τους οι ελληνικές τράπεζες, ως στυγνός εκβιαστής για να εξαναγκάσει την ελληνική κυβέρνηση σε πλήρη υποταγή.
Έχει καταστεί απαραίτητη μια παγκόσμια ρύθμιση ορθής λειτουργίας των χρηματοπιστωτικών ιδρυμάτων, στον αντίποδα της απόλυτης απορύθμισης που έχει επιβληθεί στη λειτουργία του παγκοσμιοποιημένου χρηματιστικού καπιταλισμού και της ασυδοσίας-δικτατορίας  των ‘αγορών’ χρήματος και κεφαλαίου. Έχει παρατηρηθεί διεθνώς πληθώρα φαινομένων αχαλίνωτης κερδοσκοπίας τραπεζών, που ή μόχλευση των διαθέσιμων κεφαλαίων τους υπερβαίνει και το αστρονομικό ποσοστό του 6.000%!!! Αυτό σημαίνει ότι μία τράπεζα πχ για κάθε νομισματική μονάδα που διαθέτει (κεφάλαιο ή καταθέσεις-αποταμιεύσεις) δανείζει ή ‘επενδύει’, σε παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα τύπου ‘πυραμίδας’, ποσό πέραν των 60 νομισματικών μονάδων. Μία πιθανότατη αποτυχία στο 2% των ‘επενδυμένων’ ή δανεισθέντων κεφαλαίων και η ανάλωση τους, θα επιφέρει τον εκμηδενισμό τους και τη συνεπακόλουθη πτώχευση. Αυτό το γεγονός συνέβη το 2007-8 στις ΗΠΑ κατά την παγκόσμια κρίση των subprimes, εξαναγκάζοντας το αμερικανικό δημόσιο να ενισχύσει κεφαλαιακά τις αμερικανικές τράπεζες και να προβεί στην εφαρμογή μέτρων ποσοτικής νομισματικής χαλάρωση με ‘έκδοση’ νέου χρήματος.  
Για όσους ανησυχούν έντονα, παρουσιάζοντας σημάδια αδικαιολόγητου φόβου, πανικού και τρομοϋστερίας, να υπενθυμίσουμε ότι το ‘κούρεμα’ στις τραπεζικές καταθέσεις, άνω των 100.000 ευρώ, πραγματοποιήθηκε στην Κύπρο, όταν η νεοεκλεγείσα ‘ηγεσία’ της νήσου υποτάχθηκε πλήρως στις απαιτήσεις της ευρωζωνικής ελίτ, που εξέθρεψε και μεγέθυνε το φαινόμενο του εξωχώριου παράδεισου (off-shore) του Λουξεμβούργου εντός του πυρήνα της, και όχι βέβαια όταν η προηγούμενη ηγεσία αρνήθηκε την υποταγή της. Το τωρινό ΟΧΙ στο δημοψήφισμα της Κυριακής 5/7 δεν αφορά σε επιστροφή της Ελλάδας σε εθνικό νόμισμα, αλλά στην απόρριψη των 2 εγκληματικών κειμένων των ‘δανειστών’ που συνιστούσαν την τελεσιγραφική πρότασή τους για συμφωνία μετατροπής της χώρας μας σε δουλοπαροικία και προτεκτοράτο χρέους. Στην περίπτωση μελλοντικής αποχώρησης από την ευρωζώνη ή διάλυσής της, οι τραπεζικές καταθέσεις σε ευρώ μετατρέπονται σε εθνικό νόμισμα με την ισοτιμία που αυτές είχαν αρχικά μετατραπεί από εθνικό νόμισμα σε ευρώ. Αν και υπάρχει και εθνική νομοθετική κρατική εγγύηση των τραπεζικών καταθέσεων μέχρι του ποσού των 100.000 ευρώ, ανά λογαριασμό και τράπεζα, σε αυτή τη ζωή ουδείς μπορεί να εγγυηθεί γι’ αυτές, με απόλυτο τρόπο, ανεξαρτήτως νομίσματος και επικρατουσών συνθηκών. Όσοι, γέροντες και μη, έχουν αποσύρει τις τραπεζικές καταθέσεις τους για να τις τοποθετήσουν σε σεντούκια, μαξιλάρια, στρώματα κλπ, έχουν γίνει εύκολοι στόχοι επίδοξων ληστών, διακινδυνεύοντας και τη σωματική τους ακεραιότητα και ύπαρξη, αλλά και καταστροφής–φθοράς των χαρτονομισμάτων από τρωκτικά, υγρασία, μούχλα, φωτιά κλπ……


* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email : nikokal02@yahoo.gr,  website :   www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 

Τετάρτη, 6 Μαΐου 2015

Παρεμβάσεις και πολιτικές υγείας για την επίτευξη ποσοτικής και ποιοτικής επιβίωσης

Παρεμβάσεις και πολιτικές υγείας για την επίτευξη ποσοτικής και ποιοτικής επιβίωσης
Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου* και Μαριγούλας Ζούπα** 6/5/2015

Οι μέθοδοι βελτίωσης της ποιότητας υπηρεσιών υγείας συνδυάζουν την κλινική απόφαση, κάτω από συνθήκες αβεβαιότητας ή κινδύνου, με την προσδοκώμενη ποιότητα ζωής του ατόμου. Ο συνδυασμός αυτών των μεθόδων αντιπροσωπεύεται καλύτερα, στα ποιοτικά σταθμισμένα έτη επιβίωσης (QALYs- quality adjusted life years). Η μέθοδος αυτή, συνδεόμενη με τη διασφάλιση της ποιότητας υγειονομικών αποτελεσμάτων, στοχεύει να αξιολογήσει τις θεραπευτικές παρεμβάσεις συγκρίνοντας την αποτελεσματικότητά τους με το συνεπαγόμενο κόστος εφαρμογής τους, χρησιμοποιώντας παραμέτρους ποσοτικής και ποιοτικής εκτίμησης. Τα ποιοτικά σταθμισμένα έτη ζωής ή QALYs, αποτελούν τα τελευταία έτη έναν προσεγγιστικά ασφαλή δείκτη μέτρησης της ποιότητας ζωής, χρησιμοποιούμενα από την ανάλυση κόστους–χρησιμότητας. Για την απεικόνιση του κόστους ανά QALY, έχουν αναπτυχθεί πίνακες για διάφορες επεμβάσεις υγειονομικής περίθαλψης, που ποσοτικοποιούν όμως με εντελώς υποκειμενικό τρόπο τις καταστάσεις υγείας και δεν μπορούν να εκληφθούν ως απόλυτες και αντικειμενικές μετρήσεις. Οι βασικές μέθοδοι αξιολόγησης της κατάστασης υγείας, είναι: α)μέθοδος κατηγοριοποίησης, β)μέθοδος αποτίμησης μεγεθών και γ)μέθοδος ισοδύναμου χρόνου.
Αυτός ο δείκτης αποπειράται την μέτρηση της βελτίωσης της υγείας σε προστιθέμενα ποιοτικά έτη ζωής, παρουσιάζοντας εστιασμένο ενδιαφέρον για την μέτρηση του υγειονομικού αποτελέσματος, με τον συνδυασμό της ποσότητας ζωής (L) με την ποιότητα (Q), σταθμισμένη σε ποιοτικά έτη επιβίωσης. Ο δείκτης που εκλαμβάνεται ως ευρύτερα αποδεκτός για την μέτρηση της ποσότητας ζωής ή μακροβιότητας, είναι το προσδόκιμο επιβίωσης. Σε αντιπαράθεση, ή έννοια της ποιότητας ζωής θεωρείται δυσκολότερο να αποτιμηθεί σε ποσοτικούς όρους, γιατί συμπεριλαμβάνει μεγάλο εύρος διαστάσεων του επιπέδου υγείας που διαπλέκονται με σωματικές, συναισθηματικές, κοινωνικές και γνωστικές πλευρές-όψεις της ευεξίας.
Ο συνδυασμός ποσότητας και ποιότητας, αποτιμάται με όρους υποκειμενικής χρησιμότητας για κάθε άτομο και αποτυπώνεται σε ένα δείκτη αποτελέσματος, τον δείκτη QALYs. Με την ανάλυση κόστους–χρησιμότητας συγκρίνονται δύο διαφορετικές θεραπευτικές αγωγές, που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του ίδιου υγειονομικού προβλήματος. Αυτή η μέθοδος μπορεί επιπλέον να φανεί χρήσιμη σε εθνικό επίπεδο, για την αξιολόγηση συγκεκριμένων προγραμμάτων υγείας και την εκτίμηση αποτελεσματικότητας και κόστους  καθορισμένων εναλλακτικών θεραπειών, συντελώντας στη λήψη αποφάσεων για την κατανομή των πόρων στον τομέα της υγείας. 
Μερικά ζητήματα που άπτονται της παρουσίασης και χρήσης των πορισμάτων της οικονομικής αξιολόγησης, είναι σχετικά απλά και γίνονται αποδεκτά με ευρεία συναίνεση. Θεωρείται σημαντική η διερεύνηση των παραγόντων που διαφοροποιούν τα κόστη ή τα αποτελέσματα κάθε εναλλακτικής αγωγής, μεταξύ των αναλυτών, και η συγκριτική ενιαία και σε αντιπαράθεση παρουσίαση διαφορετικών πορισμάτων. Κάποιοι αναλυτές θεωρούν ότι οι οικονομικές αξιολογήσεις πρέπει να πραγματοποιούνται σύμφωνα με τη θεωρία της οικονομικής της ευημερίας, ενώ άλλοι θεωρούν ότι η οικονομική αξιολόγηση ασχολείται μεθοδολογικά μόνο με τα κόστη και τις συνέπειες των ακολουθούμενων αγωγών και προγραμμάτων υγειονομικής περίθαλψης. Το καθοριστικό ζήτημα είναι η αξιοποίηση των πορισμάτων των οικονομικών μελετών, όπως κι αν πραγματοποιήθηκαν, για τη λήψη αποφάσεων χάραξης πολιτικής και στρατηγικής υγείας και τον καθορισμό των ακολουθητέων προτεραιοτήτων.
Η εκτέλεση των μελετών οικονομικής αξιολόγησης αντιμετωπίζει μεθοδολογικά προβλήματα και εναλλακτικές λύσεις, που η επιλογή τους συνεισφέρει σημαντικά στο τελικό αποτέλεσμα της αξιολόγησης. Η συμμετοχή της οικονομικής αξιολόγησης στην ιεράρχηση προτεραιοτήτων, όσον αφορά σε κλινική τεκμηρίωση και έλεγχο κόστους, παρέχει τη δυνατότητα διαμόρφωσης πολιτικών δημόσιας υγείας, φαρμακευτικής περίθαλψης και ασφάλισης υγείας, αποφέροντας τα μέγιστα δυνατά οφέλη.
Αν και το προσδόκιμο επιβίωσης έχει αυξηθεί, είναι αμφίβολο αν τα επιπλέον έτη επιβίωσης διανύονται με υγεία, παραγωγικά και ευχάριστα. Για την αξιολόγηση και τη σύγκριση δεδομένων, οι παρεμβάσεις υγείας χρησιμοποιούν την ανάλυση κόστους-χρησιμότητας, για να επιτύχουν την μέτρηση της επίδρασής τους στη διάρκεια και την ποιότητα ζωής, χρησιμοποιώντας συχνά τους όρους ‘ποιοτικά προσαρμοσμένα έτη ζωής’ (QALYs)- και ‘έτη ζωής χωρίς αναπηρία’ (DALYs- Disability-Adjusted Life Years). Τα QALYs αποτελούν μέτρο των κερδισμένων ετών με πλήρη υγεία, ενώ τα DALYs των απολεσθέντων. Οι όροι αυτοί χρησιμοποιούνται συχνά, ως εργαλεία αξιολόγησης κινδύνου-οφέλους. 
Ο όρος QALY, επινοημένος τη δεκαετία του ’70, αποτελεί πλέον διεθνώς αναγνωρισμένο εργαλείο από τα μέσα της δεκαετίας του ’90. Το QALY είναι το αριθμητικό προϊόν του προσδόκιμου ζωής συνδυαζόμενο με κάποιο μέτρο για την ποιότητα των απομενόντων ετών επιβίωσης. Ο υπολογισμός του προκύπτει από τον χρόνο, που πιθανώς θα διανύσει ένα άτομο σε συγκεκριμένη κατάσταση υγείας, σταθμισμένο από κάποιο σκορ χρησιμότητας μετά από πρότυπες αξιολογήσεις. Η κλίμακα αντιστοιχίζει στο 1 την πλήρη υγεία και στο 0 τον θάνατο, ενώ συγκεκριμένες καταστάσεις υγείας, χαρακτηριζόμενες από σοβαρή αναπηρία και πόνο, θεωρούνται χειρότερες από τον θάνατο  λαμβάνοντας αρνητικές τιμές. Εάν μια παρέμβαση προσφέρει πλήρη υγεία για ένα επιπλέον έτος, παράγει 1 QALY, ενώ αν προσφέρει 4 επιπλέον έτη ζωής σε μια κατάσταση υγείας με τιμή χρησιμότητας 0,25, ισούται επίσης με 1 QALY. Το προκύπτον αποτέλεσμα σχετίζεται με το κόστος, λεγόμενο κόστος ανά QALY. Αν μια νέα θεραπεία δίνει 0,4 QALY και το κόστος / ασθενή είναι 4.000 μονάδες QALYs, τότε το κόστος / QALY θα είναι 4.000/0,4=10.000 μονάδες QALYs. 
               Το DALY συνιστά ένα εναλλακτικό εργαλείο, που εμφανίσθηκε στις αρχές του ’90, ως μέσο ποσοτικοποίησης του φορτίου της νόσου. Τα DALYs αθροίζουν τα απολεσθέντα έτη (YLL- Years of Life Lost) εξαιτίας πρώιμης θνησιμότητας και τα διανυόμενα έτη με αναπηρία ή νόσο (YLD- Years Lived in Disability/Disease). Τα YLL υπολογίζονται ως ο αριθμός των θανάτων σε κάθε ηλικία, πολλαπλασιασμένων με το προσδόκιμο ζωής για κάθε ηλικία. Τα YLD αντιπροσωπεύουν τον αριθμό των περιστατικών με νόσο/αναπηρία σε μια περίοδο, πολλαπλασιασμένων με τη μέση διάρκεια της νόσου/αναπηρίας και σταθμισμένων από ένα παράγοντα ανικανότητας. Αν μια γυναίκα, με πρότυπο προσδόκιμο ζωής τα 80 έτη, πεθαίνει στα 50 έτη, έχει 30 YLL, ενώ αν επιπλέον τυφλωνόταν σε ηλικία 40 ετών, θα είχε 10 επιπλέον έτη σε μια κατάσταση αναπηρίας που αντιστοιχεί σε σταθμικό παράγοντα 0,33, οπότε θα είχε 0,33Χ10=3,33 YLD, και συνολικά 30+3,33=33,33 DALYs.
Η κλίμακα μέτρησης της κατάσταση υγείας στα DALYs αναστρέφεται διαβαθμίζοντας τη σοβαρότητα της νόσου, όπου 0 θεωρείται πλήρης υγεία και 1 θεωρείται θάνατος. Οι σταθμικοί δείκτες είναι προσαρμοσμένοι ηλικιακά, ώστε να αντιπροσωπεύουν την κοινωνική προτίμηση για τα έτη ζωής ενός νεαρού ενήλικα (συγκριτικά με  μεγαλύτερο σε ηλικία ενήλικα ή μικρό παιδί), εκπίπτοντας επιπλέον με τον χρόνο, ευνοώντας τα άμεσα οφέλη για την υγεία έναντι των μακροχρόνιων. Τα QALYs και DALYs, δεν εκλαμβάνονται ποτέ ως συμπληρωματικά και είναι σημαντικό να κατανοούνται οι μεταξύ τους διαφορές. Οι δύο αυτές μετρήσεις μπορεί να οδηγήσουν σε διαφορετικά αποτελέσματα, αναλόγως της ηλικίας έναρξης και διάρκειας μιας νόσου, καθώς και της στάθμισης της ηλικίας και της ανικανότητας.
Τα QALYs και DALYs έχουν δυνατότητα εφαρμογής σε ευρύ φάσμα  νοσημάτων και παρεμβάσεων σε διαφορετικούς πληθυσμούς, επιδεχόμενα όμως έντονη κριτική. Κανένα από τα δύο μέτρα δεν συλλαμβάνει πλήρως τις ευρύτερες επιδράσεις που προέρχονται από τις παρεμβάσεις σε συναισθηματική και πνευματική υγεία, επίδραση στους φροντιστές και την οικογένεια και επιδράσεις μη σχετιζόμενες με την υγεία, όπως οικονομικές και κοινωνικές (π.χ. απώλεια εργασίας, ανεργία, μη ικανοποίηση από φύση τρέχουσας εργασίας κλπ). Τα QALYs ενδέχεται να υπολείπονται σε ευαισθησία και  είναι δυσχερής η εφαρμογή τους σε χρόνια νοσήματα και παρεμβάσεις πρόληψης, ενώ η ανάπτυξη ‘τιμών κατάστασης υγείας’, ορίζοντας σταθμικούς παράγοντες για συγκεκριμένες καταστάσεις υγείας, είναι άκρως υποκειμενική και αμφισβητήσιμη. Μετρήσεις ειδικές για τα νοσήματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν, αλλά θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, ενώ στοιχεία για το πρότυπο προσδόκιμο ζωής μπορεί να υπερεκτιμούν τα κερδισμένα DALYs, όταν το πραγματικό (σε τοπικό επίπεδο) προσδόκιμο ζωής είναι μικρότερο. 
                Τα QALYs και DALYs είναι εργαλεία, που παρέχοντας μια μόνο μέτρηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας, χρησιμοποιούνται διεθνώς για την αξιολόγηση των παρεμβάσεων υγειονομικής περίθαλψης και θεραπείας. Η εφαρμογή τους στον τομέα της Δημόσιας Υγείας επιτρέπει, υπό προϋποθέσεις και με συνεκτίμηση και άλλων παραγόντων, στους φορείς χάραξης πολιτικής να λάβουν εμπεριστατωμένες αποφάσεις και στις χώρες να διαλέξουν αποδοτικές λύσεις για την υγεία. Στην Ελλάδα είναι αναγκαίος ένας καινούργιος σχεδιασμός της Υγείας συνολικά, που θα ανατρέψει τις δημιουργηθείσες συνθήκες λόγω της εφαρμογής των καταστρεπτικών, αντικοινωνικών και νεοφιλελεύθερων πολιτικών, κατ’ επιταγή των ‘μνημονίων’. Η ‘μνημονιακή’ λαίλαπα σχεδόν ισοπέδωσες τις δομές του κράτους πρόνοιας και το έστω στρεβλά δομημένο σύστημα υγείας κοινωνικής ασφάλισης (τύπου Bismark), που προϋπήρχε, προσπαθώντας να το μετατρέψει βαθμιαία σε πλήρως νεοφιλελεύθερο σύστημα υγείας. Είναι αναγκαία μια άλλη φιλοσοφία, που θα βασίζεται στην καθολική υγειονομική κάλυψη του πληθυσμού μέσω των δημόσιων δομών παροχής υπηρεσιών Υγείας με αποκλειστική χρηματοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισμό, με ποιοτική αναβάθμιση και παροχή υψηλού επιπέδου υπηρεσιών.   

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email :nikokal02@yahoo.gr,   website :   www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 


** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr

Κυριακή, 3 Μαΐου 2015

Iστορικές περιπτώσεις διαγραφής δημόσιου χρέους

Iστορικές περιπτώσεις διαγραφής δημόσιου χρέους
του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου* 4/5/2015

Η πράξη της άρνησης πληρωμής του δημόσιου χρέους αποτελεί έννομη πράξη, κατά το διεθνές δίκαιο, ενώ αρκετές χώρες, κατά τη διάρκεια των δύο τελευταίων αιώνων, έχουν προσφύγει σε αυτή, συμπεριλαμβανομένης της Ελλάδας που έχει κηρύξει ήδη τέσσερις επίσημες πτωχεύσεις. Οι πιστωτές μπορούν να διεκδικήσουν βέβαια την αποπληρωμή του χρέους, ασκώντας το δικαίωμα προσφυγής στα διεθνή ή εσωτερικά δικαστήρια των χωρών. Πρόσφατες χαρακτηριστικές περιπτώσεις χωρών, με αντιφατικές εμπειρίες, πού αρνήθηκαν στην πορεία την ‘αρωγή’ του ΔΝΤ ή και διέγραψαν μέρος του χρέους για να αναδειχθούν τα προβλήματα εφαρμογής των ‘προγραμμάτων αρωγής’ καθώς και οι δυνατότητες που υπάρχουν στην αντιμετώπιση της κρίσης χρέους, είναι αυτές της Αργεντινής και του Ισημερινού-Εκουαδόρ. Ακόμη χαρακτηριστική είναι η περίπτωση της Γερμανίας που, σύμφωνα με τη συνθήκη του Λονδίνου του 1953, διέγραψε το 63% του δημόσιου χρέους της επιτρέποντας τη γρήγορη ανάκαμψή της από τις στάχτες του παγκόσμιου πολέμου, που η ίδια προκάλεσε και επέβαλε, και την μεταπολεμική πανευρωπαϊκή κυριαρχία της.
- Τη χρονική περίοδο 1999-2002, η Αργεντινή κλονίσθηκε από μία φοβερή κοινωνικο-οικονομική κρίση, που ξεκίνησε στο τέλος μιας δεκαετίας μεγάλης πτώσης του πληθωρισμού, σταθεροποίησης των τιμών και σταδιακής αύξησης του βιοτικού επιπέδου των πολιτών της χώρας λόγω της πολιτικής σύνδεσης του αργεντίνικου νομίσματος πέσο με το αμερικανικό δολάριο. Η χώρα, είχε ιστορικό υπερ-πληθωρισμού επί δεκαετίες και η σύνδεση αυτή των δύο νομισμάτων είχε εκληφθεί ως λύση που επέλυε όλα τα προβλήματα. Παρά την τιθάσευση όμως του πληθωρισμού, η παραγωγικότητα της οικονομίας της έμενε στάσιμη ενώ η παραγωγικότητα εμπορικών εταίρων της Αργεντινής (ΗΠΑ, Ευρώπη, Ν.Α. Ασία, Κίνα, άλλες χώρες της Λατινικής Αμερικής) βελτιωνόταν με γρήγορους ρυθμούς. Η σταθερή σύνδεση πέσο–δολαρίου, δεν επέτρεπε τις απαραίτητες υποτιμήσεις του νομίσματος, που ήταν αναγκαίες, για να εξακολουθήσουν να παραμένουν ανταγωνιστικά τα προϊόντα της Αργεντινής συγκριτικά με τα ξένα ανταγωνιστικά. Οι εισαγωγές προϊόντων ήταν φθηνές, μειώνοντας την ανταγωνιστικότητα των εγχώριων προϊόντων και οδηγώντας σε σταδιακή μείωση της παραγωγικής δραστηριότητας της χώρας και διόγκωση της ανεργίας, χειροτερεύοντας το εμπορικό ισοζύγιο και μειώνοντας τα κρατικά έσοδα, με συνέπεια τη διαρκή αύξηση των εμπορικών ελλειμμάτων και του δημόσιου χρέους. Λόγω όμως της εισροής ξένων κεφαλαίων και εξαιτίας των σχετικά χαμηλών τιμών γης και άλλων περιουσιακών στοιχείων, δεν ήταν εμφανές το μέγεθος του προβλήματος που έμοιαζε διαχειρίσιμο. Όταν όμως άρχισε η έξοδος των ξένων επενδυτών αλλά και των εγχώριων εισοδηματιών, με φυγή κεφαλαίων και ρευστοποίηση περιουσιακών στοιχείων, συνειδητοποιήθηκε η τεράστια έκταση του προβλήματος. Η τότε κυβέρνηση της Αργεντινής αντί της άμεσης αποσύνδεσης του πέσο από το δολάριο και της άμεσης υποτίμησής του, σε τέτοιο βαθμό ώστε να υπάρξει ισορροπία, προτίμησε να αρχίσει τον δανεισμό τεράστιων ποσών από ιδιώτες και το ΔΝΤ. Ως στόχο είχε τη διαφύλαξη της σύνδεσης της ισοτιμίας πέσο–δολαρίου με λόγο 1 προς 1, υπό την ασφυκτική πίεση και καθοδήγηση του ΔΝΤ. Όταν ολοκληρώθηκε η έξοδος των χρημάτων των ξένων και εγχώριων επενδυτών από την χώρα (λόγω της διατήρησης σταθερής της νομισματικής ισοτιμίας 1 προς 1), το σύστημα κατέρρευσε ολοσχερώς (1999), και το ΑΕΠ της χώρας μειώθηκε κατά 4%, που ήταν το πρώτο στάδιο μιας τριετούς περιόδου ύφεσης που κατέληξε σε πλήρη διάλυση του πολιτικού και οικονομικού σκηνικού. Όταν το 2001 οι κάτοικοι, ευρισκόμενοι σε κατάσταση πανικού, άρχισαν την μαζική απόσυρση των καταθέσεών τους από τις τοπικές τράπεζες και την μεταφορά τους σε τράπεζες του εξωτερικού, η κυβέρνηση του Φερνάντο ντε λα Ρούα αποφάσισε το ‘πάγωμα’ των καταθέσεων επί 12μηνο, προκαλώντας τεράστια κοινωνική αναταραχή και βίαιες διαδηλώσεις, με συνέπεια τη φυγάδευσή του από τη χώρα με ελικόπτερο τον Δεκέμβριο του 2001. Ο Αδόλφο Ροντρίγκες Σάα, που διαδέχθηκε στην προεδρία τον αποδράσαντα Φερνάντο ντε λα Ρούα, προσπάθησε να εφαρμόσει ένα νεοφιλελεύθερο πρόγραμμα, που δεν απέφερε τα αναμενόμενα και εξαναγκάσθηκε σε παραίτηση. Την περίοδο 2001-2002 το ΑΕΠ μειώθηκε 21%, η επίσημη ανεργία ανήλθε στο 23% του εργατικού δυναμικού, το ποσοστό του ευρισκόμενου κάτω από το όριο της φτώχειας πληθυσμού ήταν 57% του συνόλου και το δημόσιο χρέος ανήλθε σε 140 δις δολάρια. Τον Ιανουάριο του 2002, λόγω της αδήριτης οικονομικής πραγματικότητας, τερματίσθηκε η πολιτική της σταθερής ισοτιμίας και το πέσο οδηγήθηκε σε ελεύθερη πτώση, με συνέπεια την αύξηση του πληθωρισμού και της ανεργίας σε δυσθεώρητα ύψη. Η ποιότητα ζωής του μέσου πολίτη μειώθηκε κατακόρυφα, πληθώρα επιχειρήσεων οδηγήθηκε σε πτώχευση και τα εισαγόμενα προϊόντα έγιναν σε πραγματικές τιμές απλησίαστα, ενώ η ονομαστική αξία των μισθών είχε παραμείνει στα επίπεδα που ήταν πριν από την κρίση. Εξαιτίας όμως της ‘γενναίας’ υποτίμησης του πέσο, οι εξαγωγές έγιναν φθηνές και ο τουρισμός αυξήθηκε, οδηγώντας την οικονομία στην επανάκτηση της ανταγωνιστικότητάς της. Επίσης λόγω της αύξησης της τιμής της σόγιας στην παγκόσμια αγορά, καθώς και άλλων προϊόντων (κρέατα-δημητριακά), που προκλήθηκε από την ανάπτυξη της Κίνας, υπήρξε μαζική εισροή κεφαλαίων στην οικονομία της χώρας, που υπήρξε τονωτική ένεση, οδηγώντας την σε επανεκκίνηση.
Το 2003 ο νεοεκλεγείς πρόεδρος της Αργεντινής Νέστωρ Κίρχνερ, μετά από περίοδο φοβερής πολιτικής αστάθειας και κοινωνικής εξαθλίωσης, λόγω της εφαρμογής των προγραμμάτων του ΔΝΤ, κήρυξε μονομερή στάση πληρωμών, υποτίμησε περαιτέρω το πέσο κατά 28% και εθνικοποίησε σημαντικούς τομείς της οικονομίας, αρνούμενος την αναγνώριση του δημόσιου χρέους. Το επιχείρημά του ήταν ότι το χρήμα που δανείσθηκε η χώρα δεν χρησιμοποιήθηκε προς όφελος του λαού, αλλά διοχετεύθηκε στην εξυπηρέτηση επιχειρηματικών συμφερόντων. Μία ομάδα εξουσιοδοτημένων από τον ΟΗΕ επιθεωρητών, αφού έλεγξαν το περιεχόμενο του χρέους έκριναν ότι το μεγαλύτερο μέρος δεν μπορούσε να θεωρηθεί νόμιμο. Το 2005, μετά από σειρά σκληρών διαπραγματεύσεων, η χώρα κατόρθωσε να επιτύχει την αναδιάρθρωση του δημόσιου χρέους προς τους ιδιώτες επενδυτές με μία έκπτωση της τάξης του 25%-35% της αρχικής ονομαστικής αξίας των ομολόγων, με επιμήκυνση του χρόνου αποπληρωμής (μέσω ανταλλαγής των παλαιών ομολόγων με νέα μικρότερης αξίας και μεγαλύτερης διάρκειας). Σε αντίθεση με τους ιδιώτες επενδυτές, το ΔΝΤ κράτησε αρχικά σκληρή στάση μη αποδεχόμενο επαναδιαπραγμάτευση των όρων του δανείου του. Μετά όμως από πολύμηνες σκληρές διαπραγματεύσεις με το ΔΝΤ, έγινε κατορθωτή η περικοπή του 70% του χρέους του και συμφωνήθηκε η αποπληρωμή του υπολοίπου με δεσμευτικούς όρους. Τον Δεκέμβριο του 2005, ο Κίρχνερ ανακοίνωσε ότι τα συναλλαγματικά αποθέματα της χώρας επαρκούσαν για την κάλυψη των υποχρεώσεών της και το 2006, εκμεταλλευόμενη η χώρα τα πλεονάσματα λόγω της οικονομικής ανάπτυξης, αποπλήρωσε με το ποσό των 9,5 δις δολαρίων το χρέος της προς το ΔΝΤ. Την περίοδο εκείνη το ΔΝΤ, λόγω της παταγώδους αποτυχίας του τόσο στην περίπτωση της Αργεντινής όσο και σε εκείνη της κρίσης της Ν.Α. Ασίας, υπέστη φοβερή απαξίωση και κόντεψε να παύσει να υφίσταται, ώσπου η κρίση της Ελλάδας και των λοιπών χωρών της ευρωζώνης το κατέστησε ξανά ενεργό στη διεθνή οικονομική πραγματικότητα. Με αφορμή την κήρυξη επιλεκτικής χρεοκοπίας από τους περιώνυμους διεθνείς οίκους πιστοληπτικής αξιολόγησης τον Αύγουστο του 2014, λόγω άρνησης υποταγής της χώρας σε μία παράλογη απόφαση αμερικάνικου δικαστηρίου που δικαίωσε ένα αμοιβαίο κεφάλαιο-‘γύπα’ που αρνήθηκε να αποδεχθεί τη συμφωνία της συντριπτικής πλειοψηφίας των διεθνών επενδυτών με τη χώρα, να επισημάνουμε ότι αν και είναι αποκλεισμένη από τις διεθνείς ομολογιακές αγορές από τότε, αναπτύσσεται ταχύτατα με κατά κεφαλή ΑΕΠ 14.760 δολάρια το 2013 έναντι 3.285 δολαρίων το 2002, με τελευταίους ρυθμούς ανάπτυξης 8,9% το 2011, 1,9% το 2012 και 3,5% το 2013, έχοντας βρει αλλού χρηματοδότες των επενδυτικών της σχεδίων (BRICS και ειδικότερα Κίνα και Ρωσία), και συνολικό δημόσιο χρέος που ανέρχεται σε μόλις 44% του τρέχοντος ΑΕΠ της με περίπου 70% αυτού να είναι σε πέσος και ευρώ και όχι σε δολάρια.
- Ο Ισημερινός-Εκουαδόρ, με πρωτοβουλία του σημερινού πρωθυπουργού Ραφαέλ Κορέα, πρώην Υπουργού Οικονομικών και προέδρου της χώρας, που επέστεψε στην εξουσία το 2007, κάλεσε το ΔΝΤ για επαναδιαπραγμάτευση του χρέους. Δεν προέβη σε άρνηση πληρωμής του χρέους αμέσως, αλλά ξεκίνησε τη διαδικασία του διεθνούς λογιστικού ελέγχου με τη συγκρότηση διακομματικής επιτροπής υπό τον γενικό εισαγγελέα της χώρας με τη συμμετοχή ενός ανώτερου κληρικού και τη συνεργασία Μη-κυβερνητικής Οργάνωσης, ξένων οικονομολόγων και νομικών αυξημένου κύρους. Έπειτα από σχεδόν ένα έτος εργασίας, η επιτροπή λογιστικού ελέγχου συνέστησε στην κυβέρνηση του Ισημερινού να κηρύξει στάση πληρωμών για τα 3,2 δισ. δολάρια εξωτερικού χρέους, που αφορούσαν στα λεγόμενα «διεθνή ομόλογα» (Global Bonds), που έληγαν το 2012, το 2015 και το 2030 και ήταν αποτέλεσμα προηγούμενης αναδιάρθρωσης χρέους το 2000, μετά τη στάση πληρωμών του 1999. Ο Κορέα, ακολουθώντας τη σύσταση της επιτροπής και επικαλούμενος συγκεκριμένες σκανδαλώδεις συμβάσεις, κήρυξε στάση πληρωμών τον Δεκέμβριο του 2008. Απευθύνθηκε επίσης στη Γενική Συνέλευση του ΟΗΕ, που υποστήριξε την επιλογή του και αναγνώρισε το δικαίωμα της χώρας να μην αποπληρώσει χρέη που δημιουργήθηκαν από προηγούμενες διεφθαρμένες κυβερνήσεις. Οι ρίζες της κρίσης χρέους του Ισημερινού, ανάγονται στην περίοδο 1976-1979, όταν το τότε δικτατορικό καθεστώς της χώρας συνομολόγησε χρέος 3,4 δισ. δολαρίων. Τα 2/3 του χρέους αυτού, κατευθύνθηκαν στη χρηματοδότηση στρατιωτικών εξοπλισμών. Μόνο το 2007 ο Ισημερινός, πλήρωνε περισσότερα από 1,75 δισ. δολάρια για την εξυπηρέτηση του χρέους, περισσότερα από όσα η κυβέρνηση δαπάνησε για την υγεία, την κοινωνική πρόνοια, την κατοικία, την αστική ανάπτυξη και το περιβάλλον μαζί. Ο λογιστικός έλεγχος του χρέους, κατέληξε σε ενδιαφέροντα συμπεράσματα: όπως το ότι εκπρόσωποι των τραπεζών Smith Barney (ανήκει σήμερα στη Citigroup) και JP Morgan προχώρησαν σε αναδιάρθρωση χρέους το 2000, χωρίς την έγκριση της χώρας, χρεώνοντας επιτόκια 10% και 12%. Απέδειξε επίσης, ότι υπήρξαν παρατυπίες στην έκδοση ομολόγων, που έρχονταν σε αντίθεση ακόμη και με αυτούς τους κανονισμούς της πανίσχυρης Αμερικανικής Επιτροπής Κεφαλαιαγοράς. Ακόμη οι συμφωνίες έκδοσης ομολόγων, δεν ήταν σύννομες με το Σύνταγμα της χώρας και οι ανάδοχοι της έκδοσης είχαν ασυλία έναντι των οποιωνδήποτε ζημιών που είχαν σχέση με την έκδοση των «διεθνών ομολόγων», απαλλάσσοντάς τους από την οποιαδήποτε έκθεση σε κίνδυνο. Η απόφαση στην αρχή προκάλεσε κάποιες αναταράξεις στις διεθνείς αγορές, χωρίς όμως ιδιαίτερη συνέχεια, όπως σε άλλες κρίσεις ομολόγων, π.χ. αυτήν του Μεξικού το 1994. Η στάση πληρωμών του Κορέα, συνοδεύθηκε από αναδιάρθρωση χρέους (το Εκουαδόρ θα πληρώσει 35 σεντς για κάθε δολάριο) και βέβαια από μια ριζική αναθεώρηση του οικονομικού προσανατολισμού της χώρας, με έλεγχο επί των πλουτοπαραγωγικών πηγών της. Ο Ισημερινός αποκλείσθηκε από τις αγορές, σύναψε ωστόσο διμερείς συμφωνίες δανεισμού με την Κίνα ύψους 3 δισ. δολαρίων, με αντάλλαγμα τις εξαγωγές πετρελαίου και τη χρηματοδότηση ενός υδροηλεκτρικού έργου. Χωρίς βέβαια να έχουν λυθεί τα οξύτατα προβλήματα φτώχειας και κοινωνικού αποκλεισμού, η οικονομία της χώρας αναπτύχθηκε κατά 4,5% τα δύο πρώτα έτη της διακυβέρνησης Κορέα με ανάλογη συνέχεια παρά τη διεθνή οικονομική ύφεση-κρίση.
- Με τη συμφωνία για το γερμανικό δημόσιο χρέος, που υπογράφηκε και από την Ελλάδα, στο Λονδίνο στις 27 Φεβρουαρίου του 1953 επί καγκελαρίας Κόνραντ Αντενάουερ, 32 χώρες και οι ΗΠΑ δέχθηκαν τη διαγραφή-απομείωση της ονομαστικής αξίας του διακρατικού δημόσιου χρέους κατά 63%. Το υπόλοιπο χρέος διευθετήθηκε με ευνοϊκούς όρους βάσει της ίδιας συμφωνίας (πληρωμή σε γερμανικό νόμισμα, επιμήκυνση χρόνου αποπληρωμής, καθορισμός "πλαφόν" στα ποσά που κατέληγαν για την εξυπηρέτησή του με ρήτρες ανάπτυξης, χαριστικά επιτόκια της τάξης του 0%-0,5%), που η Γερμανία αποπλήρωσε σε σύντομο χρονικό διάστημα. Επιπλέον συμφωνήθηκε η αναστολή αποπληρωμής των γερμανικών οφειλών προς την Ελλάδα (κατοχικό υποχρεωτικό δάνειο) μέχρι την επανένωση της Γερμανίας...


* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email : nikokal02@yahoo.gr,   website :   www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 

Παρασκευή, 24 Απριλίου 2015

Οικονομική αξιολόγηση υπηρεσιών υγείας και αποδοτική χρησιμοποίηση πόρων στην Ελλάδα

Οικονομική αξιολόγηση υπηρεσιών υγείας και αποδοτική χρησιμοποίηση πόρων στην Ελλάδα
Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου*  και Μαριγούλας Ζούπα** 24/3/2015

Η οικονομική αξιολόγηση και  αποδοτικότητα του συστήματος υγείας, αποτελούν αντικείμενα των οικονομικών της υγείας και η μελέτη τους κρίνεται σημαντική, σε ένα οικονομικό περιβάλλον με έντονα δημοσιονομικά προβλήματα. Η οικονομική αξιολόγηση προσδιορίζει ουσιαστικά την αποδοτικότητα ενός συστήματος, ενός προγράμματος ή μιας παρέμβασης, προσδιορίζοντας τη σχέση κόστους - οφέλους, όπου το κόστος μετράται ως νομισματική αξία των χρησιμοποιηθέντων εισροών, για την ολοκλήρωση μιας διαδικασίας, και το όφελος ως εκροές μετρούμενο ως συγκεκριμένα και απτά αποτελέσματα. Ως οικονομική αξιολόγηση ορίζουμε τη συγκριτική ανάλυση εναλλακτικών ιατρικών μέτρων και προγραμμάτων υγείας συγκριτικά με τα κόστη τους, που αποτιμώνται σε χρηματικές μονάδες, και τα αποτελέσματά, που μετρώνται σε χρηματικές ή φυσικές μονάδες (επιπλέον έτη ζωής κλπ).
Η κρατική παρέμβαση στον τομέα της υγείας, οφείλει να προβαίνει σε οικονομική αξιολόγηση των προγραμμάτων υγείας (άριστη κατανομή σπάνιων πόρων) υπό κοινωνική οπτική, λαμβάνοντας υπόψη τα βασικά κριτήρια της οικονομικής αποδοτικότητας, της ισότητας - ισοτιμίας και της οικονομικής αποτελεσματικότητας. Ως οικονομική αποδοτικότητα, ορίζεται η επίτευξη του στόχου της μεγιστοποίησης βελτιώσεων στην υγεία, παραγόμενες από δεδομένο επίπεδο δημόσιας δαπάνης. Ως ισότητα, θεωρείται η δίκαιη κατανομή των επιτευχθεισών βελτιώσεων στο κοινωνικό σύνολο. Ως οικονομική αποτελεσματικότητα, ορίζεται η ανάλυση κόστους - αποτελεσματικότητας που προκύπτει από  συνεκτίμηση της αποτελεσματικότητας μιας παρέμβασης και του κόστους των διατεθέντων πόρων, για την επίτευξη του βαθμού αποτελεσματικότητας.
Κατά τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (1981), η αξιολόγηση αποτελεί μέρος της διαχειριστικής διαδικασίας για την εθνική οικονομική ανάπτυξη, βασιζόμενη σε  πληροφορίες που αποκτήθηκαν από την παρακολούθηση της εφαρμογής των πολιτικών, των στρατηγικών και των σχεδίων δράσης και από την αποτίμηση της αποδοτικότητας των δραστηριοτήτων ενός προγράμματος, καθώς και από την αποτελεσματικότητα και επίδραση στη βελτίωση της κατάστασης υγείας του πληθυσμού. Το κύριο ερώτημα που τίθεται, είναι κατά πόσο το σύστημα υγείας ανταποκρίνεται στον σπουδαιότερο προκαθορισμένο στόχο του, που είναι η βελτίωση της υγείας του πληθυσμού, αποτελώντας και το κύριο αντικείμενο αξιολόγησης ενός τυπικού υποδείγματος υγειονομικού προγραμματισμού. Η ανάλυση της πραγματοποίησης δημόσιων δαπανών γενικά αποσκοπεί: στον προσδιορισμό του άριστου συνολικού ύψους τους που το κράτος πρέπει να διαθέσει για την υλοποίηση συγκεκριμένων επενδυτικών σχεδίων, στη διερεύνηση του τρόπου κατανομής τους μεταξύ των επιμέρους κρατικών δραστηριοτήτων και στην επίτευξη συγκεκριμένων στόχων με το ελάχιστο δυνατό κόστος εφαρμόζοντας τις αρχές της οικονομικής βελτιστοποίησης - αριστοποίησης. Οι παραπάνω αρχές αγνοήθηκαν παντελώς, από τις εφαρμοσθείσες καταστροφικές νεοφιλελεύθερες πολιτικές των μνημονίων δημοσιονομικής προσαρμογής, που είχαν ως μόνο στόχο τον με κάθε θυσία περιορισμό του δημοσιονομικού κόστους, σε βάρος της δημόσιας παροχής υπηρεσιών υγείας, και την εξυπηρέτηση των συμφερόντων των δανειστών.
Οι πόροι είναι σπάνιοι (άνθρωποι, χρόνος, εγκαταστάσεις, εξοπλισμός, γνώση κλπ) και πρέπει να πραγματοποιούνται ορθές επιλογές, για τη βέλτιστη αξιοποίησή τους. Μέθοδοι που βασίζονται στην επανάληψη παρελθουσών επιλογών, στη διαίσθηση και εμπειρικές εικασίες, δεν πρέπει να επιλέγονται, ενώ πρέπει να ακολουθείται η μεθοδική εξέταση των εμπλεκομένων, στη λήψη μια απόφασης, παραγόντων για την ορθή κατά το δυνατό κατανομή των πόρων μεταξύ εναλλακτικών χρήσεων και επιλογών. Οι σχετικές εναλλακτικές λύσεις εντοπίζονται δυσχερώς, χωρίς την πραγματοποίηση μεθοδικής εξέτασης και ανάλυσης, ενώ η αβεβαιότητα σχετικά με τις τάξεις μεγέθους θεωρείται κρίσιμη, χωρίς την απόπειρα ακριβούς μέτρησης, και ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο διαδραματίζει ο καθορισμός της οπτικής γωνίας, που προσδιορίζει το πλαίσιο διεξαγωγής και  διεκπεραίωσης μιας ανάλυσης. 
Οι χρησιμοποιούμενες σε ευρεία έκταση, τα τελευταία έτη, μέθοδοι και τεχνικές της οικονομικής αξιολόγησης, αξιοποιούν βασικές έννοιες των οικονομικών της υγείας εφαρμοζόμενες στη συντριπτική πλειοψηφία των δραστηριοτήτων του τομέα υγείας, προσφέροντας τη μεθοδολογία και τα εργαλεία για την ορθολογική λήψη σχετικών αποφάσεων με στόχο την αποδοτικότερη χρησιμοποίηση σπάνιων πόρων. Τα τιθέμενα προς απάντηση ερωτήματα, καθορίζουν την επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου οικονομικής αξιολόγησης, που εξαρτάται και από την αξιοπιστία και ακρίβεια των διαθέσιμων στοιχείων. Η διασφάλιση της αξιοπιστίας των σχετικών μελετών, επιτυγχάνεται με την ενεργή συμμετοχή των αρμόδιων επαγγελματιών υγείας και τη δημοσιοποίηση των αποτελεσμάτων για την επίτευξη του βέλτιστου αποτελέσματος, με ελαχιστοποίηση του σχετικού κόστους. Η έμφαση που αποδίδεται στις κλινικές και κοινωνικές διαστάσεις των αποτελεσμάτων της οικονομικής αξιολόγησης της υγείας, τονίζει το συγκριτικό πλεονέκτημα πραγματοποίησής τους σχετικά με αντίστοιχες ευρύτερες και γενικότερες αναλύσεις, που χρησιμοποιούν τα εργαλεία της οικονομικής επιστήμης.
Οι διάφορες χρησιμοποιούμενες τεχνικές έχουν επιτύχει τα τελευταία έτη ευρεία εφαρμογή, συνδυάζοντας και μετρώντας, με ποσοτικούς αλλά και ποιοτικούς όρους, τη διάρκεια και την ποιότητα ζωής προσδίδοντας στην ανάλυση οικονομικά αποτιμώμενες αξίες. Πάραυτα, οι τεχνικές μέτρησης της αξίας της ζωής έχουν υποστεί έντονη κριτική για παρατηρούμενες μεθοδολογικές ατέλειες και βιοηθικές ελλείψεις, προσφέροντας όμως ενδείξεις και αξιοποιήσιμες πληροφορίες, για αξιολόγηση των υγειονομικών προγραμμάτων και ιατρικών παρεμβάσεων. Η χρησιμοποιούμενη προσέγγιση του ανθρώπινου κεφαλαίου, εκτιμά την αξία του διαφυγόντος εισοδήματος λόγω της αποχής ενός ατόμου από την εργασία, αλλά έχει επικριθεί για την ανυπαρξία συνυπολογισμού των ανέργων, παιδιών και συνταξιούχων, ενοχοποιούμενη για την αποδοχή κοινωνικών διακρίσεων και διαφοροποιήσεων μεταξύ ομάδων και κατηγοριών του γενικού πληθυσμού. Η προσέγγιση της μέτρησης της αξίας της ζωής, ως προθυμία πληρωμής σύμφωνα με τις επιλογές και προτιμήσεις των ατόμων, ανεξαρτήτως αν είναι ασθενείς, εργαζόμενοι ή πολίτες, είναι τεχνικά δυσχερής βασιζόμενη σε υποθετικά σενάρια και χαρακτηρίζεται ως κοινωνικά και ηθικά μη αποδεκτή, σε αντίθεση με την παραγωγική προσέγγιση, όπου η ένταξη του ατόμου στην παραγωγική διαδικασία επιτρέπει τον σχετικά ακριβή υπολογισμό του απολεσθέντος ατομικού εισοδήματος. Η υιοθέτηση πολιτικών και μέτρων παρεμβάσεων στην υγεία, μπορεί εντούτοις να βασισθεί σε μέτρηση ανισοτήτων με χρήση οικονομικών ‘εργαλείων’ όπως η καμπύλη Lorenz και ο δείκτης Gini, αλλά και σε ειδικούς δείκτες μέτρησης δίκαιης κατανομής των βαρών.
Η χρήση προτύπων και η διαχείριση της αβεβαιότητας, στις μελέτες οικονομικής αξιολόγησης, παρέχει την ευχέρεια απεικόνισης και προσδιορισμού των κλινικών -οικονομικών συνεπειών από την εφαρμογή εναλλακτικών θεραπευτικών επιλογών, συμπληρώνοντας και συμβάλλοντας στη λήψη αποφάσεων, έχοντας όμως υποστηρικτικό χαρακτήρα και μη αποτελώντας το αποκλειστικό κριτήριο επιλογών πολιτικής υγείας. Η οικονομική αξιολόγηση μπορεί να κατευθύνει τους πόρους προς θεραπείες μεγάλης αποτελεσματικότητας, συγκριτικά με το κόστος τους, συντελώντας στην ορθολογική και δίκαιη κατανομή των υγειονομιών πόρων και αποτελώντας εναλλακτικό μέτρο ενίσχυσης της καινοτομίας, εφόσον είναι επιστημονικά τεκμηριωμένη, οικονομικά αποδοτική και κοινωνικά δίκαιη. Οι αποφάσεις αυτών των μελετών επιδρούν στη διαδικασία τιμολόγησης και αποζημίωσης, διασφαλίζοντας την ταχεία πρόσβαση των ασθενών σε νέες θεραπείας και ενισχύοντας τη βιομηχανία έρευνας και ανάπτυξης.
Το ελληνικό σύστημα υγείας είναι ένα σύστημα κοινωνικής ασφάλισης τύπου Bismark, χωρίς συγκεκριμένους κανόνες δράσης, που λόγω των ολέθριων ‘μνημονιακών’ πολιτικών έτεινε να μεταλλαγεί σε νεοφιλελεύθερο σύστημα υγείας τύπου ΗΠΑ. Έχουν εμφανισθεί και διαιωνίζονται προβλήματα λόγω: απουσίας κριτηρίων-μηχανισμών χρηματοδότησης των υπηρεσιών, ανορθολογικής κατανομής των πόρων, υψηλής δραστηριότητας της παραοικονομίας, δημιουργίας συνθηκών αυξημένης πραγματικής ή προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας, υψηλών ποσοστών ιδιωτικών δαπανών και ανάδειξης του ιδιωτικού τομέα σε σημαντικότατο παράγοντα ενός συστήματος στηριγμένου στην ανάγκη για παροχή υπηρεσιών υγείας σε όλους τους πολίτες. Οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να εξετασθούν ως οι βασικές μεταβλητές ενός προγράμματος μακροχρόνιας προοπτικής, που θα στοχεύει στην καθολική κάλυψη του πληθυσμού και την παροχή επαρκών υπηρεσιών, τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά. Η αναβάθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, θα συμβάλει στη συγκράτηση των δαπανών, ακολουθώντας τις βασικές αρχές ενός αποκλειστικά δημόσιου συστήματος υγείας, με διαρκή αξιολόγηση των επιτυγχανόμενων αποτελεσμάτων. Ταυτόχρονα, η βαθμιαία υιοθέτηση των ομοειδών διαγνωστικών κατηγοριών (DRGs), ενταγμένη στο πλαίσιο ενός αποκλειστικά δημόσιου συστήματος υγείας, αποκλειστικά και μόνο για την χρηματοδότηση των δημόσιων νοσηλευτικών ιδρυμάτων και την ορθή κατανομή των δημόσιων πόρων σε αυτά, θα συμβάλει στην καταπολέμηση του φαινομένου της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας μεγιστοποιώντας το κοινωνικό όφελος της προάσπισης της δημόσιας υγείας και ελαχιστοποιώντας τις δημόσιες δαπάνες.

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email :nikokal02@yahoo.gr,   website :   www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 

** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr







Τετάρτη, 1 Απριλίου 2015

Μορφές κρατικής χρηματοδότηση και τύποι συστημάτων Υγείας

Μορφές κρατικής χρηματοδότηση και τύποι συστημάτων Υγείας
 Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου*  και Μαριγούλας Ζούπα** 1/4/2015

Η οικονομική προσέγγιση, ερμηνεύει τους λόγους κρατικής παρέμβασης στον τομέα της υγείας. Το κράτος παρεμβαίνει στην οικονομία εξαιτίας των ατελειών και αδυναμιών της ανταγωνιστικής αγοράς, για να:  εφοδιάσει την οικονομία με δημόσια αγαθά και υπηρεσίες στις επιθυμητές ποσότητες, επεκτείνει όσες δραστηριότητες δημιουργούν εξωτερικές οικονομίες και περιορίσει όσες δημιουργούν εξωτερικές επιβαρύνσεις, ελέγξει τα μονοπώλια, αναδιανείμει εισόδημα/πλούτο για την επίτευξη της άριστης/κοινωνικά επιθυμητής διανομής, σταθεροποιήσει την οικονομία, ανακατανείμει τα μέσα παραγωγής στην απαιτούμενη έκταση κλπ.
Η παραγωγή ενός αγαθού δημιουργεί όφελος/κόστος για την υπόλοιπη κοινωνία, εκτός του παραγωγού του. Όταν μία παραγωγική δραστηριότητα δημιουργεί εξωτερικές οικονομίες, δημιουργείται όφελος για το σύνολο της κοινωνίας, πέραν του ατομικού οφέλους και όταν δημιουργεί εξωτερικές επιβαρύνσεις, δημιουργείται  πρόσθετο κόστος για το σύνολο της κοινωνίας, πέραν του ατομικού κόστους. Πολλοί άνθρωποι, σε περίπτωση ανυπαρξίας κρατικής παρέμβασης στην υγεία, δεν θα αγόραζαν υπηρεσίες υγείας ή θα τις αγόραζαν σε μικρότερη ποσότητα, με αποτέλεσμα τη χειροτέρευση της υγείας τους. Ο σημαντικότερος λόγος κρατικής παρέμβασης στην υγεία, είναι η εξασφάλιση ομαλής αναπαραγωγής της κοινωνίας και προστασίας των πολιτών από τον κίνδυνο της ασθένειας/ανικανότητας. Ακόμη και σε χώρες με αναπτυγμένο ιδιωτικό τομέα υγείας, ουσιαστικά αυτό που προσφέρεται είναι το τελικό προϊόν των ‘υπηρεσιών υγείας’. Για την παραγωγή του πρέπει να υπάρξει μία πολύπλοκη παραγωγική διαδικασία, που ο ιδιωτικός τομέας δεν εξασφαλίζει.
Για τη δημιουργία γιατρών, πρέπει να έχουν εκπαιδευθεί κατάλληλα κάποιοι πολίτες. Η εκπαίδευσή τους απαιτεί πολυδάπανη-χρονοβόρα διαδικασία, που δεν αποφέρει κέρδος σε κανένα ιδιώτη, ενώ για την παραγωγή φαρμάκων, απαιτείται πολυδάπανη έρευνα δεκαετιών. Κανένας ιδιώτης δεν μπορεί να οργανώσει ατομικά ολόκληρη την παραγωγική διαδικασία, για την παραγωγή του τελικού προϊόντος των υπηρεσιών υγείας. Επίσης, κανένας καταναλωτής δεν μπορεί να ‘χρεωθεί’  ατομικά το συνολικό κόστος της απαιτούμενης παραγωγικής διαδικασίας, για την αγορά του τελικού προϊόντος των υπηρεσιών υγείας. Ο παραγωγός και ο καταναλωτής μπορούν να παράγουν και να καταναλώνουν το τελικό προϊόν χρησιμοποιώντας, χωρίς άμεση αποπληρωμή, τη συνολική παραγωγική διαδικασία.
Το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ καταναλώνεται από τους πολίτες, για τη διατήρηση της υγείας τους σε ικανοποιητικό επίπεδο. Σε περίπτωση ασθένειας, το κόστος αποκατάστασης της υγείας δεν επηρεάζει μόνο τους ασθενείς, αλλά το κοινωνικό σύνολο. Τα χαρακτηριστικά που εντάσσουν την υγεία στα δημόσια αγαθά, είναι: η απόλαυσή του από κάποιους δεν το στερεί ταυτόχρονα από κάποιους άλλους, δεν θεωρείται σκόπιμο να αποκλείονται από αυτό όσοι δεν μπορούν να το πληρώσουν, το προϊόν δεν είναι ομοιογενές, υπάρχει ασύμμετρη πληροφόρηση του καταναλωτή σε σχέση με τον γιατρό και δεν μπορεί να αποφασίσει ο ίδιος για το επιλέξιμο προϊόν, η αβεβαιότητα είναι εντονότατη και από την πλευρά του καταναλωτή και από την πλευρά του γιατρού. Για τους παραπάνω λόγους το αγαθό ‘υπηρεσίες υγείας’ θεωρείται και ‘κοινωνικό αγαθό’, παραγόμενο άμεσα από το κράτος ή με ελεγχόμενη από αυτό παραγωγική διαδικασία.
Η δημόσια παρέμβαση σε κάθε τομέα λαμβάνει τις εξής μορφές: ρύθμιση, φορολόγηση και επιδότηση, δημόσια παροχή. Διακρίνονται  δύο γενικοί τύποι συστημάτων υγείας: μεικτά συστήματα δημοσίων-ιδιωτικών φορέων και εθνικά συστήματα υγείας. Στα μεικτά συστήματα, τα νοσοκομεία είναι σχεδόν πάντοτε ιδιωτικά και οι γιατροί πάντοτε ιδιώτες. Η κατανάλωση φροντίδων υγείας γίνεται δωρεάν στο σημείο χρήσης, ή έναντι αντιτίμου που καταβάλλει ο ασθενής και μέρος του επιστρέφεται από κοινωνικούς/ιδιωτικούς ασφαλιστικούς φορείς. Στα εθνικά συστήματα υγείας, τα  νοσοκομεία είναι κρατικά και οι γιατροί και το υπόλοιπο προσωπικό απασχολούνται με σχέση εξαρτημένης εργασίας ή ειδική σύμβαση. Η χρηματοδότηση του συστήματος, εξασφαλίζεται σχεδόν αποκλειστικά από τη γενική φορολογία.  Η στρατηγική του, βασίζεται στις εξής τέσσερις βασικές αρχές: α)Οι υπηρεσίες, χρηματοδοτούνται από τη φορολογία παρεχόμενες δωρεάν και επικρατεί η αρχή της οικουμενικής παροχής, αντί της ανταποδοτικής ασφάλισης. β)Η κατανομή φροντίδων στους ασθενείς, δεν αποφασίζεται από τους ίδιους αλλά από τους γιατρούς με μη οικονομικά κριτήρια. Η επίσκεψη σε ειδικό γιατρό αποφασίζεται από τον γενικό γιατρό και η νοσηλεία σε νοσοκομείο από ειδικό γιατρό. γ)Οι γενικοί γιατροί αμείβονται σύμφωνα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων ασθενών και οι νοσοκομειακοί γιατροί με μισθό και όχι κατά πράξη. δ)Η προσφορά υπηρεσιών υγείας υπόκειται σε περιορισμούς είτε διοικητικής   φύσης  (λίστες αναμονής), είτε με τον καθορισμό από το κοινοβούλιο του συνολικού διατιθέμενου ετήσιου ποσού για χρηματοδότηση του εθνικού συστήματος υγείας.
Σε χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, η συνολική δαπάνη για την υγεία είναι χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική   ασφάλιση υγείας και εκτός της εξασφάλισης κοινωνικής δικαιοσύνης, επιτυγχάνεται μικρότερο λειτουργικό κόστος. Το 2012 τα ποσοστά του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας, σύμφωνα με τα πλέον πρόσφατα διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία, ήταν 9,3% στη Νορβηγία, 9,6% στη Σουηδία και 9,9% στη Βρετανία (χώρες με εθνικό σύστημα υγείας), ενώ στον αντίποδα ήταν 16,9% στις ΗΠΑ. Τα ποσοστά των δημοσίων δαπανών υγείας ως προς το σύνολο των υγειονομικών δαπανών το 2012, ήταν 85% στη Νορβηγία, 81,3% στη Σουηδία και 84% στην Μ. Βρετανία, ενώ αντίθετα ήταν 47,6% στις ΗΠΑ. Το ποσοστό του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας το 2012 ήταν στην Ελλάδα 9,3%, ίσο με τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ, πάρα την τεράστια σωρευτική μείωση του ΑΕΠ που σήμερα έχει υπερβεί το 25% από την αρχή της οικονομικής κρίσης λόγω εφαρμογής των νεοφιλελεύθερων καταστροφικών ‘μνημονιακών’ πολιτικών Το μέγεθος του δημόσιου τομέα υγείας στην Ελλάδα,  ήταν 67,1% το 2012, αν και σήμερα βάσιμα υποθέτουμε ότι έχει συρρικνωθεί κάτω του 65%, αρκετά κάτω του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ που ήταν 72,2%. Οι χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, επιτυγχάνουν συνολική δαπάνη χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική  ασφάλιση υγείας, εξασφαλίζοντας κοινωνική δικαιοσύνη και ευρεία  υποστήριξη. 
  
* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email :nikokal02@yahoo.gr,   website :   www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 

** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr

Τρίτη, 31 Μαρτίου 2015

Είναι οι φόροι κατανάλωσης σε καπνό, αλκοόλ και ‘ανθυγιεινές’ τροφές κοινωνικά δίκαιοι ή διαστρέφουν τις θεμελιώδεις αρχές επιβολής της φορολογίας?

Είναι οι φόροι κατανάλωσης σε καπνό, αλκοόλ και ‘ανθυγιεινές’ τροφές κοινωνικά δίκαιοι ή διαστρέφουν τις θεμελιώδεις αρχές επιβολής της φορολογίας?

Του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου*  1/4/2015

Oι φόροι κατανάλωσης που επιβάλλονται σε καπνό-τσιγάρα, αλκοολούχα ποτά και ‘ανθυγιεινές’ τροφές (τροφές με υψηλή περιεκτικότητα λιπαρών, ζάχαρης και αλατιού),  είναι το νέο εισαγόμενο ‘φρούτο’ εξ εσπερίας, που υιοθετείται άκριτα ως πανάκεια από νεοφιλελεύθερους και μη οικονομολόγους της υγείας και όχι μόνο. Στην Ελλάδα πρόσφατα επιβλήθηκε ένας τέτοιος φόρος στην κατανάλωση προϊόντων καπνού και αλκοολούχων ποτών, κατ’ επιταγή της νεοφιλελεύθερης μνημονιακής επιβολής που αποσάθρωσε το ήδη πληγέν σύστημα υγείας κοινωνικής ασφάλισης φιλελευθεροποιώντας το περαιτέρω, ενώ προτάθηκε να επεκταθεί και  στην κατανάλωση ‘ανθυγιεινών’ τροφών. Οι λεγόμενοι φόροι ‘αμαρτίας’, όπως έχει διεθνώς επικρατήσει να ονομάζονται, επιβάλλονται σε εκείνα τα αγαθά, όπως καπνός αλκοόλ και ‘ανθυγιεινές’ τροφές, που είναι αντικείμενα ευρείας αποδοκιμασίας. Τέτοιοι φόροι, είναι συχνά επιτρεπτοί επειδή οι περισσότεροι άνθρωποι (συμπεριλαμβάνονται αρκετοί καπνιστές, μετριοπαθείς πότες και άνθρωποι με ‘ανθυγιεινές’ διατροφικές συνήθειες), αισθάνονται ότι υπάρχει κάτι αμυδρά ανήθικο στην κατανάλωση τέτοιων προϊόντων. Σκέφτονται ότι αυτοί οι φόροι ‘αμαρτίας’ επιτυγχάνουν διπλό στόχο, γιατί η πολιτεία αποκτά περισσότερα έσοδα και οι ‘κακές συνήθειες’ γίνονται ακριβότερες. Οι φόροι ‘αμαρτίας’ δεν είναι ένας τεχνικός όρος στα οικονομικά, αλλά μια μορφή φόρων κατανάλωσης που επιβάλλονται σε μερικά αγαθά. Διαφέρουν από ένα γενικό φόρο επί των πωλήσεων (π.χ. Φ.Π.Α.), που επιβάλλεται στο σύνολο των αγαθών (με συγκεκριμένες ελάχιστες εξαιρέσεις). Αυτό σημαίνει, ότι επιβάλλονται επιπρόσθετα ενός φόρου επί των πωλήσεων.
Η μακροπρόθεσμη συνέπεια ενός φόρου κατανάλωσης, είναι μία μείωση στην προσφορά του αγαθού, επί του οποίου επιβλήθηκε ο φόρος, οδηγώντας σε μια αύξηση της τιμής που οι καταναλωτές πρέπει να πληρώσουν. Αν αυτοί που τοποθετούν για αγορά το προϊόν, συνεχίσουν να το παράγουν στην ίδια ποσότητα δεν θα μπορούν να αυξήσουν την τιμή του. Αν οι καταναλωτές, εξακολουθούσαν να είναι πρόθυμοι να πληρώσουν για την πραγματική τιμή του αγαθού συν τον φόρο, οι παραγωγοί θα μπορούσαν επιτυχώς να χρεώσουν αυτό το ποσό χωρίς να συνυπολογίσουν την επιβολή του φόρου. Αυτό θα μας έδειχνε, ότι χρέωσαν λιγότερο από αυτό που η διακίνηση του αγαθού θα επέτρεπε. Και γιατί να μην χρεώσουν περισσότερο για το προϊόν; Μετά από όλα αυτά, δεν θα μπορούσαν να είχαν επωφεληθεί των όποιων ανελαστικοτήτων ζήτησης του προϊόντος, πριν την επιβολή του φόρου; Έτσι, αν συνεχίσουν να πουλούν την ίδια ποσότητα προϊόντος στην αγορά με τον πρόσφατα επιβληθέντα φόρο, δεν θα μπορούν να πάρουν περισσότερα από ότι θα έπαιρναν με την παλιά τιμή. Από τη στιγμή που αυτή η τιμή δεν θα τους αποζημιώνει για τα νέα υψηλότερα κόστη, ορισμένες επιχειρήσεις θα πρέπει να μειώσουν την προσφορά των προϊόντων. Η έξοδος των οριακών επιχειρήσεων από την παραγωγή των προϊόντων, ως αποτέλεσμα των υψηλότερων φόρων, συμβάλλει στην μείωση της προσφοράς. Αυτό σημαίνει ότι οι παραγωγοί δεν ελέγχουν άμεσα τις τιμές, στις οποίες θα πουλήσουν τα προϊόντα τους.
Μόνο η μεταβολή της προσφοράς ή της ζήτησης, θα τους καταστήσει ικανούς να τροποποιήσουν την τιμή. Η αύξηση της ζήτησης πρακτικά αποκλείεται, ως μέσο για να αντισταθμίσουν τα υψηλότερα κόστη παραγωγής. Αν ο χειρισμός της ζήτησης ήταν δυνατός, θα είχαν πράξει έτσι πριν την αύξηση στα κόστη παραγωγής. Έτσι, αυτό που αλλάζει την τιμή είναι η ελάττωση στην προσφορά του αγαθού. Συνεπώς, η μείωση στην προσφορά σημαίνει ότι λιγότερο εμπόρευμα θα καταναλωθεί. Το πώς θα σκεφθούμε για τους φόρους κατανάλωσης εξαρτάται, σε μεγάλο βαθμό, από το πώς σκεφτόμαστε για τους φόρους γενικά. Ο γενικός σκοπός τους είναι η αύξηση των εσόδων και η χρηματοδότηση  των κυβερνητικών δαπανών, ειδικά στον τομέα της υγείας. Αν η κυβέρνηση έπαιρνε τα χρήματα και τα πέταγε στο φούρνο, θα υπήρχε μείωση στην προσφορά χρήματος. Τα απομένοντα χρήματα θα ήταν αρκετά για να αγοράσουν την ίδια ποσότητα αγαθών και υπηρεσιών, λόγω της επακόλουθης μείωσης των τιμών. Αυτό που ενδιαφέρει, επομένως, είναι οι συνέπειες της κυβερνητικής απόφασης σε πραγματικούς όρους : τα αγαθά και οι υπηρεσίες που δεν θα είναι πλέον διαθέσιμα και η επακόλουθη αύξηση των τιμών. Ακόμη κι άνθρωποι  που δεν πληρώνουν φόρους (άμεση φορολογία), πληρώνουν για αυτά τα αγαθά, με την μορφή των υψηλότερων τιμών, γιατί πραγματικά τα επιθυμούν. Οι άνθρωποι, μερικές φορές, είναι πρόθυμοι να αποδεχθούν φόρους κατανάλωσης σε ‘αμαρτωλά’ προϊόντα, από ένα αίσθημα ότι αυτή είναι μία νόμιμη τιμωρία για τέτοιες απολαύσεις.
Μερικές φορές βέβαια, ο εμφανής σκοπός τέτοιων φόρων είναι η αποθάρρυνση χρήσης του προϊόντος και η μείωση της ποσότητας του καταναλωθέντος προϊόντος. Πολλοί θα αναρωτιούνται, αν μία τέτοια πατερναλιστική δράση εκ μέρους της κυβέρνησης είναι αιτιολογημένη. Θα αναρωτηθούν, τι κάνει τους πολιτικούς καλύτερους δικαστές για το τι είναι καλό για μας και επομένως αν θα έχουμε εμπιστοσύνη στη δική μας ή τη δική τους κρίση. Κατά περίσταση, οι φόροι ‘αμαρτίας’ βρίσκουν υποστηρικτές γιατί υποτίθεται ότι αυξάνουν τα έσοδα και αποθαρρύνουν τη χρήση των ‘αμαρτωλών’ προϊόντων. Κατά πολλούς ειδικούς, η επιβολή στον Καναδά φορολογίας καπνού έχει αποδειχθεί ότι σώζει ζωές και αυξάνει τα έσοδα. Οι φόροι ‘αμαρτίας’ τελικά δεν αυξάνουν τα έσοδα, εκτός αν οι άνθρωποι χρησιμοποιούν το προϊόν, και δεν σώζουν ζωές, εκτός αν οι άνθρωποι αποφεύγουν τη χρήση του προϊόντος.
Θεωρώντας ότι το σύστημα υγείας χρηματοδοτείται από τα γενικά έσοδα, που αποκτώνται από το φορολογικό σύστημα (όπως συμβαίνει σε χώρες με εθνικό σύστημα υγείας), μια συνολική ή μερική αντικατάσταση της χρηματοδότησης από έναν υποθετικό φόρο κατανάλωσης καπνού- αλκοόλ – ‘ανθυγιεινών’ τροφών, οδηγεί σε καταφανή διαστρέβλωση της αιτιολόγησης της γενικής άμεσης φορολογίας, που είναι η προοδευτική αναλογικότητα της επιβολής της και ο αναδιανεμητικός χαρακτήρας της, υπέρ των κοινωνικών δαπανών και επ’ ωφελεία του κοινωνικού συνόλου.


* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email : nikokal02@yahoo.gr, website :www.kallinikosnikolakopoulos.blogspot.com