Τετάρτη, 6 Μαΐου 2015

Παρεμβάσεις και πολιτικές υγείας για την επίτευξη ποσοτικής και ποιοτικής επιβίωσης

Παρεμβάσεις και πολιτικές υγείας για την επίτευξη ποσοτικής και ποιοτικής επιβίωσης
Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου* και Μαριγούλας Ζούπα** 6/5/2015

Οι μέθοδοι βελτίωσης της ποιότητας υπηρεσιών υγείας συνδυάζουν την κλινική απόφαση, κάτω από συνθήκες αβεβαιότητας ή κινδύνου, με την προσδοκώμενη ποιότητα ζωής του ατόμου. Ο συνδυασμός αυτών των μεθόδων αντιπροσωπεύεται καλύτερα, στα ποιοτικά σταθμισμένα έτη επιβίωσης (QALYs- quality adjusted life years). Η μέθοδος αυτή, συνδεόμενη με τη διασφάλιση της ποιότητας υγειονομικών αποτελεσμάτων, στοχεύει να αξιολογήσει τις θεραπευτικές παρεμβάσεις συγκρίνοντας την αποτελεσματικότητά τους με το συνεπαγόμενο κόστος εφαρμογής τους, χρησιμοποιώντας παραμέτρους ποσοτικής και ποιοτικής εκτίμησης. Τα ποιοτικά σταθμισμένα έτη ζωής ή QALYs, αποτελούν τα τελευταία έτη έναν προσεγγιστικά ασφαλή δείκτη μέτρησης της ποιότητας ζωής, χρησιμοποιούμενα από την ανάλυση κόστους–χρησιμότητας. Για την απεικόνιση του κόστους ανά QALY, έχουν αναπτυχθεί πίνακες για διάφορες επεμβάσεις υγειονομικής περίθαλψης, που ποσοτικοποιούν όμως με εντελώς υποκειμενικό τρόπο τις καταστάσεις υγείας και δεν μπορούν να εκληφθούν ως απόλυτες και αντικειμενικές μετρήσεις. Οι βασικές μέθοδοι αξιολόγησης της κατάστασης υγείας, είναι: α)μέθοδος κατηγοριοποίησης, β)μέθοδος αποτίμησης μεγεθών και γ)μέθοδος ισοδύναμου χρόνου.
Αυτός ο δείκτης αποπειράται την μέτρηση της βελτίωσης της υγείας σε προστιθέμενα ποιοτικά έτη ζωής, παρουσιάζοντας εστιασμένο ενδιαφέρον για την μέτρηση του υγειονομικού αποτελέσματος, με τον συνδυασμό της ποσότητας ζωής (L) με την ποιότητα (Q), σταθμισμένη σε ποιοτικά έτη επιβίωσης. Ο δείκτης που εκλαμβάνεται ως ευρύτερα αποδεκτός για την μέτρηση της ποσότητας ζωής ή μακροβιότητας, είναι το προσδόκιμο επιβίωσης. Σε αντιπαράθεση, ή έννοια της ποιότητας ζωής θεωρείται δυσκολότερο να αποτιμηθεί σε ποσοτικούς όρους, γιατί συμπεριλαμβάνει μεγάλο εύρος διαστάσεων του επιπέδου υγείας που διαπλέκονται με σωματικές, συναισθηματικές, κοινωνικές και γνωστικές πλευρές-όψεις της ευεξίας.
Ο συνδυασμός ποσότητας και ποιότητας, αποτιμάται με όρους υποκειμενικής χρησιμότητας για κάθε άτομο και αποτυπώνεται σε ένα δείκτη αποτελέσματος, τον δείκτη QALYs. Με την ανάλυση κόστους–χρησιμότητας συγκρίνονται δύο διαφορετικές θεραπευτικές αγωγές, που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του ίδιου υγειονομικού προβλήματος. Αυτή η μέθοδος μπορεί επιπλέον να φανεί χρήσιμη σε εθνικό επίπεδο, για την αξιολόγηση συγκεκριμένων προγραμμάτων υγείας και την εκτίμηση αποτελεσματικότητας και κόστους  καθορισμένων εναλλακτικών θεραπειών, συντελώντας στη λήψη αποφάσεων για την κατανομή των πόρων στον τομέα της υγείας. 
Μερικά ζητήματα που άπτονται της παρουσίασης και χρήσης των πορισμάτων της οικονομικής αξιολόγησης, είναι σχετικά απλά και γίνονται αποδεκτά με ευρεία συναίνεση. Θεωρείται σημαντική η διερεύνηση των παραγόντων που διαφοροποιούν τα κόστη ή τα αποτελέσματα κάθε εναλλακτικής αγωγής, μεταξύ των αναλυτών, και η συγκριτική ενιαία και σε αντιπαράθεση παρουσίαση διαφορετικών πορισμάτων. Κάποιοι αναλυτές θεωρούν ότι οι οικονομικές αξιολογήσεις πρέπει να πραγματοποιούνται σύμφωνα με τη θεωρία της οικονομικής της ευημερίας, ενώ άλλοι θεωρούν ότι η οικονομική αξιολόγηση ασχολείται μεθοδολογικά μόνο με τα κόστη και τις συνέπειες των ακολουθούμενων αγωγών και προγραμμάτων υγειονομικής περίθαλψης. Το καθοριστικό ζήτημα είναι η αξιοποίηση των πορισμάτων των οικονομικών μελετών, όπως κι αν πραγματοποιήθηκαν, για τη λήψη αποφάσεων χάραξης πολιτικής και στρατηγικής υγείας και τον καθορισμό των ακολουθητέων προτεραιοτήτων.
Η εκτέλεση των μελετών οικονομικής αξιολόγησης αντιμετωπίζει μεθοδολογικά προβλήματα και εναλλακτικές λύσεις, που η επιλογή τους συνεισφέρει σημαντικά στο τελικό αποτέλεσμα της αξιολόγησης. Η συμμετοχή της οικονομικής αξιολόγησης στην ιεράρχηση προτεραιοτήτων, όσον αφορά σε κλινική τεκμηρίωση και έλεγχο κόστους, παρέχει τη δυνατότητα διαμόρφωσης πολιτικών δημόσιας υγείας, φαρμακευτικής περίθαλψης και ασφάλισης υγείας, αποφέροντας τα μέγιστα δυνατά οφέλη.
Αν και το προσδόκιμο επιβίωσης έχει αυξηθεί, είναι αμφίβολο αν τα επιπλέον έτη επιβίωσης διανύονται με υγεία, παραγωγικά και ευχάριστα. Για την αξιολόγηση και τη σύγκριση δεδομένων, οι παρεμβάσεις υγείας χρησιμοποιούν την ανάλυση κόστους-χρησιμότητας, για να επιτύχουν την μέτρηση της επίδρασής τους στη διάρκεια και την ποιότητα ζωής, χρησιμοποιώντας συχνά τους όρους ‘ποιοτικά προσαρμοσμένα έτη ζωής’ (QALYs)- και ‘έτη ζωής χωρίς αναπηρία’ (DALYs- Disability-Adjusted Life Years). Τα QALYs αποτελούν μέτρο των κερδισμένων ετών με πλήρη υγεία, ενώ τα DALYs των απολεσθέντων. Οι όροι αυτοί χρησιμοποιούνται συχνά, ως εργαλεία αξιολόγησης κινδύνου-οφέλους. 
Ο όρος QALY, επινοημένος τη δεκαετία του ’70, αποτελεί πλέον διεθνώς αναγνωρισμένο εργαλείο από τα μέσα της δεκαετίας του ’90. Το QALY είναι το αριθμητικό προϊόν του προσδόκιμου ζωής συνδυαζόμενο με κάποιο μέτρο για την ποιότητα των απομενόντων ετών επιβίωσης. Ο υπολογισμός του προκύπτει από τον χρόνο, που πιθανώς θα διανύσει ένα άτομο σε συγκεκριμένη κατάσταση υγείας, σταθμισμένο από κάποιο σκορ χρησιμότητας μετά από πρότυπες αξιολογήσεις. Η κλίμακα αντιστοιχίζει στο 1 την πλήρη υγεία και στο 0 τον θάνατο, ενώ συγκεκριμένες καταστάσεις υγείας, χαρακτηριζόμενες από σοβαρή αναπηρία και πόνο, θεωρούνται χειρότερες από τον θάνατο  λαμβάνοντας αρνητικές τιμές. Εάν μια παρέμβαση προσφέρει πλήρη υγεία για ένα επιπλέον έτος, παράγει 1 QALY, ενώ αν προσφέρει 4 επιπλέον έτη ζωής σε μια κατάσταση υγείας με τιμή χρησιμότητας 0,25, ισούται επίσης με 1 QALY. Το προκύπτον αποτέλεσμα σχετίζεται με το κόστος, λεγόμενο κόστος ανά QALY. Αν μια νέα θεραπεία δίνει 0,4 QALY και το κόστος / ασθενή είναι 4.000 μονάδες QALYs, τότε το κόστος / QALY θα είναι 4.000/0,4=10.000 μονάδες QALYs. 
               Το DALY συνιστά ένα εναλλακτικό εργαλείο, που εμφανίσθηκε στις αρχές του ’90, ως μέσο ποσοτικοποίησης του φορτίου της νόσου. Τα DALYs αθροίζουν τα απολεσθέντα έτη (YLL- Years of Life Lost) εξαιτίας πρώιμης θνησιμότητας και τα διανυόμενα έτη με αναπηρία ή νόσο (YLD- Years Lived in Disability/Disease). Τα YLL υπολογίζονται ως ο αριθμός των θανάτων σε κάθε ηλικία, πολλαπλασιασμένων με το προσδόκιμο ζωής για κάθε ηλικία. Τα YLD αντιπροσωπεύουν τον αριθμό των περιστατικών με νόσο/αναπηρία σε μια περίοδο, πολλαπλασιασμένων με τη μέση διάρκεια της νόσου/αναπηρίας και σταθμισμένων από ένα παράγοντα ανικανότητας. Αν μια γυναίκα, με πρότυπο προσδόκιμο ζωής τα 80 έτη, πεθαίνει στα 50 έτη, έχει 30 YLL, ενώ αν επιπλέον τυφλωνόταν σε ηλικία 40 ετών, θα είχε 10 επιπλέον έτη σε μια κατάσταση αναπηρίας που αντιστοιχεί σε σταθμικό παράγοντα 0,33, οπότε θα είχε 0,33Χ10=3,33 YLD, και συνολικά 30+3,33=33,33 DALYs.
Η κλίμακα μέτρησης της κατάσταση υγείας στα DALYs αναστρέφεται διαβαθμίζοντας τη σοβαρότητα της νόσου, όπου 0 θεωρείται πλήρης υγεία και 1 θεωρείται θάνατος. Οι σταθμικοί δείκτες είναι προσαρμοσμένοι ηλικιακά, ώστε να αντιπροσωπεύουν την κοινωνική προτίμηση για τα έτη ζωής ενός νεαρού ενήλικα (συγκριτικά με  μεγαλύτερο σε ηλικία ενήλικα ή μικρό παιδί), εκπίπτοντας επιπλέον με τον χρόνο, ευνοώντας τα άμεσα οφέλη για την υγεία έναντι των μακροχρόνιων. Τα QALYs και DALYs, δεν εκλαμβάνονται ποτέ ως συμπληρωματικά και είναι σημαντικό να κατανοούνται οι μεταξύ τους διαφορές. Οι δύο αυτές μετρήσεις μπορεί να οδηγήσουν σε διαφορετικά αποτελέσματα, αναλόγως της ηλικίας έναρξης και διάρκειας μιας νόσου, καθώς και της στάθμισης της ηλικίας και της ανικανότητας.
Τα QALYs και DALYs έχουν δυνατότητα εφαρμογής σε ευρύ φάσμα  νοσημάτων και παρεμβάσεων σε διαφορετικούς πληθυσμούς, επιδεχόμενα όμως έντονη κριτική. Κανένα από τα δύο μέτρα δεν συλλαμβάνει πλήρως τις ευρύτερες επιδράσεις που προέρχονται από τις παρεμβάσεις σε συναισθηματική και πνευματική υγεία, επίδραση στους φροντιστές και την οικογένεια και επιδράσεις μη σχετιζόμενες με την υγεία, όπως οικονομικές και κοινωνικές (π.χ. απώλεια εργασίας, ανεργία, μη ικανοποίηση από φύση τρέχουσας εργασίας κλπ). Τα QALYs ενδέχεται να υπολείπονται σε ευαισθησία και  είναι δυσχερής η εφαρμογή τους σε χρόνια νοσήματα και παρεμβάσεις πρόληψης, ενώ η ανάπτυξη ‘τιμών κατάστασης υγείας’, ορίζοντας σταθμικούς παράγοντες για συγκεκριμένες καταστάσεις υγείας, είναι άκρως υποκειμενική και αμφισβητήσιμη. Μετρήσεις ειδικές για τα νοσήματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν, αλλά θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, ενώ στοιχεία για το πρότυπο προσδόκιμο ζωής μπορεί να υπερεκτιμούν τα κερδισμένα DALYs, όταν το πραγματικό (σε τοπικό επίπεδο) προσδόκιμο ζωής είναι μικρότερο. 
                Τα QALYs και DALYs είναι εργαλεία, που παρέχοντας μια μόνο μέτρηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας, χρησιμοποιούνται διεθνώς για την αξιολόγηση των παρεμβάσεων υγειονομικής περίθαλψης και θεραπείας. Η εφαρμογή τους στον τομέα της Δημόσιας Υγείας επιτρέπει, υπό προϋποθέσεις και με συνεκτίμηση και άλλων παραγόντων, στους φορείς χάραξης πολιτικής να λάβουν εμπεριστατωμένες αποφάσεις και στις χώρες να διαλέξουν αποδοτικές λύσεις για την υγεία. Στην Ελλάδα είναι αναγκαίος ένας καινούργιος σχεδιασμός της Υγείας συνολικά, που θα ανατρέψει τις δημιουργηθείσες συνθήκες λόγω της εφαρμογής των καταστρεπτικών, αντικοινωνικών και νεοφιλελεύθερων πολιτικών, κατ’ επιταγή των ‘μνημονίων’. Η ‘μνημονιακή’ λαίλαπα σχεδόν ισοπέδωσες τις δομές του κράτους πρόνοιας και το έστω στρεβλά δομημένο σύστημα υγείας κοινωνικής ασφάλισης (τύπου Bismark), που προϋπήρχε, προσπαθώντας να το μετατρέψει βαθμιαία σε πλήρως νεοφιλελεύθερο σύστημα υγείας. Είναι αναγκαία μια άλλη φιλοσοφία, που θα βασίζεται στην καθολική υγειονομική κάλυψη του πληθυσμού μέσω των δημόσιων δομών παροχής υπηρεσιών Υγείας με αποκλειστική χρηματοδότηση από τον κρατικό προϋπολογισμό, με ποιοτική αναβάθμιση και παροχή υψηλού επιπέδου υπηρεσιών.   

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email :nikokal02@yahoo.gr,   website :   www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 


** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr

Κυριακή, 3 Μαΐου 2015

Iστορικές περιπτώσεις διαγραφής δημόσιου χρέους

Iστορικές περιπτώσεις διαγραφής δημόσιου χρέους
του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου* 4/5/2015

Η πράξη της άρνησης πληρωμής του δημόσιου χρέους αποτελεί έννομη πράξη, κατά το διεθνές δίκαιο, ενώ αρκετές χώρες, κατά τη διάρκεια των δύο τελευταίων αιώνων, έχουν προσφύγει σε αυτή, συμπεριλαμβανομένης της Ελλάδας που έχει κηρύξει ήδη τέσσερις επίσημες πτωχεύσεις. Οι πιστωτές μπορούν να διεκδικήσουν βέβαια την αποπληρωμή του χρέους, ασκώντας το δικαίωμα προσφυγής στα διεθνή ή εσωτερικά δικαστήρια των χωρών. Πρόσφατες χαρακτηριστικές περιπτώσεις χωρών, με αντιφατικές εμπειρίες, πού αρνήθηκαν στην πορεία την ‘αρωγή’ του ΔΝΤ ή και διέγραψαν μέρος του χρέους για να αναδειχθούν τα προβλήματα εφαρμογής των ‘προγραμμάτων αρωγής’ καθώς και οι δυνατότητες που υπάρχουν στην αντιμετώπιση της κρίσης χρέους, είναι αυτές της Αργεντινής και του Ισημερινού-Εκουαδόρ. Ακόμη χαρακτηριστική είναι η περίπτωση της Γερμανίας που, σύμφωνα με τη συνθήκη του Λονδίνου του 1953, διέγραψε το 63% του δημόσιου χρέους της επιτρέποντας τη γρήγορη ανάκαμψή της από τις στάχτες του παγκόσμιου πολέμου, που η ίδια προκάλεσε και επέβαλε, και την μεταπολεμική πανευρωπαϊκή κυριαρχία της.
- Τη χρονική περίοδο 1999-2002, η Αργεντινή κλονίσθηκε από μία φοβερή κοινωνικο-οικονομική κρίση, που ξεκίνησε στο τέλος μιας δεκαετίας μεγάλης πτώσης του πληθωρισμού, σταθεροποίησης των τιμών και σταδιακής αύξησης του βιοτικού επιπέδου των πολιτών της χώρας λόγω της πολιτικής σύνδεσης του αργεντίνικου νομίσματος πέσο με το αμερικανικό δολάριο. Η χώρα, είχε ιστορικό υπερ-πληθωρισμού επί δεκαετίες και η σύνδεση αυτή των δύο νομισμάτων είχε εκληφθεί ως λύση που επέλυε όλα τα προβλήματα. Παρά την τιθάσευση όμως του πληθωρισμού, η παραγωγικότητα της οικονομίας της έμενε στάσιμη ενώ η παραγωγικότητα εμπορικών εταίρων της Αργεντινής (ΗΠΑ, Ευρώπη, Ν.Α. Ασία, Κίνα, άλλες χώρες της Λατινικής Αμερικής) βελτιωνόταν με γρήγορους ρυθμούς. Η σταθερή σύνδεση πέσο–δολαρίου, δεν επέτρεπε τις απαραίτητες υποτιμήσεις του νομίσματος, που ήταν αναγκαίες, για να εξακολουθήσουν να παραμένουν ανταγωνιστικά τα προϊόντα της Αργεντινής συγκριτικά με τα ξένα ανταγωνιστικά. Οι εισαγωγές προϊόντων ήταν φθηνές, μειώνοντας την ανταγωνιστικότητα των εγχώριων προϊόντων και οδηγώντας σε σταδιακή μείωση της παραγωγικής δραστηριότητας της χώρας και διόγκωση της ανεργίας, χειροτερεύοντας το εμπορικό ισοζύγιο και μειώνοντας τα κρατικά έσοδα, με συνέπεια τη διαρκή αύξηση των εμπορικών ελλειμμάτων και του δημόσιου χρέους. Λόγω όμως της εισροής ξένων κεφαλαίων και εξαιτίας των σχετικά χαμηλών τιμών γης και άλλων περιουσιακών στοιχείων, δεν ήταν εμφανές το μέγεθος του προβλήματος που έμοιαζε διαχειρίσιμο. Όταν όμως άρχισε η έξοδος των ξένων επενδυτών αλλά και των εγχώριων εισοδηματιών, με φυγή κεφαλαίων και ρευστοποίηση περιουσιακών στοιχείων, συνειδητοποιήθηκε η τεράστια έκταση του προβλήματος. Η τότε κυβέρνηση της Αργεντινής αντί της άμεσης αποσύνδεσης του πέσο από το δολάριο και της άμεσης υποτίμησής του, σε τέτοιο βαθμό ώστε να υπάρξει ισορροπία, προτίμησε να αρχίσει τον δανεισμό τεράστιων ποσών από ιδιώτες και το ΔΝΤ. Ως στόχο είχε τη διαφύλαξη της σύνδεσης της ισοτιμίας πέσο–δολαρίου με λόγο 1 προς 1, υπό την ασφυκτική πίεση και καθοδήγηση του ΔΝΤ. Όταν ολοκληρώθηκε η έξοδος των χρημάτων των ξένων και εγχώριων επενδυτών από την χώρα (λόγω της διατήρησης σταθερής της νομισματικής ισοτιμίας 1 προς 1), το σύστημα κατέρρευσε ολοσχερώς (1999), και το ΑΕΠ της χώρας μειώθηκε κατά 4%, που ήταν το πρώτο στάδιο μιας τριετούς περιόδου ύφεσης που κατέληξε σε πλήρη διάλυση του πολιτικού και οικονομικού σκηνικού. Όταν το 2001 οι κάτοικοι, ευρισκόμενοι σε κατάσταση πανικού, άρχισαν την μαζική απόσυρση των καταθέσεών τους από τις τοπικές τράπεζες και την μεταφορά τους σε τράπεζες του εξωτερικού, η κυβέρνηση του Φερνάντο ντε λα Ρούα αποφάσισε το ‘πάγωμα’ των καταθέσεων επί 12μηνο, προκαλώντας τεράστια κοινωνική αναταραχή και βίαιες διαδηλώσεις, με συνέπεια τη φυγάδευσή του από τη χώρα με ελικόπτερο τον Δεκέμβριο του 2001. Ο Αδόλφο Ροντρίγκες Σάα, που διαδέχθηκε στην προεδρία τον αποδράσαντα Φερνάντο ντε λα Ρούα, προσπάθησε να εφαρμόσει ένα νεοφιλελεύθερο πρόγραμμα, που δεν απέφερε τα αναμενόμενα και εξαναγκάσθηκε σε παραίτηση. Την περίοδο 2001-2002 το ΑΕΠ μειώθηκε 21%, η επίσημη ανεργία ανήλθε στο 23% του εργατικού δυναμικού, το ποσοστό του ευρισκόμενου κάτω από το όριο της φτώχειας πληθυσμού ήταν 57% του συνόλου και το δημόσιο χρέος ανήλθε σε 140 δις δολάρια. Τον Ιανουάριο του 2002, λόγω της αδήριτης οικονομικής πραγματικότητας, τερματίσθηκε η πολιτική της σταθερής ισοτιμίας και το πέσο οδηγήθηκε σε ελεύθερη πτώση, με συνέπεια την αύξηση του πληθωρισμού και της ανεργίας σε δυσθεώρητα ύψη. Η ποιότητα ζωής του μέσου πολίτη μειώθηκε κατακόρυφα, πληθώρα επιχειρήσεων οδηγήθηκε σε πτώχευση και τα εισαγόμενα προϊόντα έγιναν σε πραγματικές τιμές απλησίαστα, ενώ η ονομαστική αξία των μισθών είχε παραμείνει στα επίπεδα που ήταν πριν από την κρίση. Εξαιτίας όμως της ‘γενναίας’ υποτίμησης του πέσο, οι εξαγωγές έγιναν φθηνές και ο τουρισμός αυξήθηκε, οδηγώντας την οικονομία στην επανάκτηση της ανταγωνιστικότητάς της. Επίσης λόγω της αύξησης της τιμής της σόγιας στην παγκόσμια αγορά, καθώς και άλλων προϊόντων (κρέατα-δημητριακά), που προκλήθηκε από την ανάπτυξη της Κίνας, υπήρξε μαζική εισροή κεφαλαίων στην οικονομία της χώρας, που υπήρξε τονωτική ένεση, οδηγώντας την σε επανεκκίνηση.
Το 2003 ο νεοεκλεγείς πρόεδρος της Αργεντινής Νέστωρ Κίρχνερ, μετά από περίοδο φοβερής πολιτικής αστάθειας και κοινωνικής εξαθλίωσης, λόγω της εφαρμογής των προγραμμάτων του ΔΝΤ, κήρυξε μονομερή στάση πληρωμών, υποτίμησε περαιτέρω το πέσο κατά 28% και εθνικοποίησε σημαντικούς τομείς της οικονομίας, αρνούμενος την αναγνώριση του δημόσιου χρέους. Το επιχείρημά του ήταν ότι το χρήμα που δανείσθηκε η χώρα δεν χρησιμοποιήθηκε προς όφελος του λαού, αλλά διοχετεύθηκε στην εξυπηρέτηση επιχειρηματικών συμφερόντων. Μία ομάδα εξουσιοδοτημένων από τον ΟΗΕ επιθεωρητών, αφού έλεγξαν το περιεχόμενο του χρέους έκριναν ότι το μεγαλύτερο μέρος δεν μπορούσε να θεωρηθεί νόμιμο. Το 2005, μετά από σειρά σκληρών διαπραγματεύσεων, η χώρα κατόρθωσε να επιτύχει την αναδιάρθρωση του δημόσιου χρέους προς τους ιδιώτες επενδυτές με μία έκπτωση της τάξης του 25%-35% της αρχικής ονομαστικής αξίας των ομολόγων, με επιμήκυνση του χρόνου αποπληρωμής (μέσω ανταλλαγής των παλαιών ομολόγων με νέα μικρότερης αξίας και μεγαλύτερης διάρκειας). Σε αντίθεση με τους ιδιώτες επενδυτές, το ΔΝΤ κράτησε αρχικά σκληρή στάση μη αποδεχόμενο επαναδιαπραγμάτευση των όρων του δανείου του. Μετά όμως από πολύμηνες σκληρές διαπραγματεύσεις με το ΔΝΤ, έγινε κατορθωτή η περικοπή του 70% του χρέους του και συμφωνήθηκε η αποπληρωμή του υπολοίπου με δεσμευτικούς όρους. Τον Δεκέμβριο του 2005, ο Κίρχνερ ανακοίνωσε ότι τα συναλλαγματικά αποθέματα της χώρας επαρκούσαν για την κάλυψη των υποχρεώσεών της και το 2006, εκμεταλλευόμενη η χώρα τα πλεονάσματα λόγω της οικονομικής ανάπτυξης, αποπλήρωσε με το ποσό των 9,5 δις δολαρίων το χρέος της προς το ΔΝΤ. Την περίοδο εκείνη το ΔΝΤ, λόγω της παταγώδους αποτυχίας του τόσο στην περίπτωση της Αργεντινής όσο και σε εκείνη της κρίσης της Ν.Α. Ασίας, υπέστη φοβερή απαξίωση και κόντεψε να παύσει να υφίσταται, ώσπου η κρίση της Ελλάδας και των λοιπών χωρών της ευρωζώνης το κατέστησε ξανά ενεργό στη διεθνή οικονομική πραγματικότητα. Με αφορμή την κήρυξη επιλεκτικής χρεοκοπίας από τους περιώνυμους διεθνείς οίκους πιστοληπτικής αξιολόγησης τον Αύγουστο του 2014, λόγω άρνησης υποταγής της χώρας σε μία παράλογη απόφαση αμερικάνικου δικαστηρίου που δικαίωσε ένα αμοιβαίο κεφάλαιο-‘γύπα’ που αρνήθηκε να αποδεχθεί τη συμφωνία της συντριπτικής πλειοψηφίας των διεθνών επενδυτών με τη χώρα, να επισημάνουμε ότι αν και είναι αποκλεισμένη από τις διεθνείς ομολογιακές αγορές από τότε, αναπτύσσεται ταχύτατα με κατά κεφαλή ΑΕΠ 14.760 δολάρια το 2013 έναντι 3.285 δολαρίων το 2002, με τελευταίους ρυθμούς ανάπτυξης 8,9% το 2011, 1,9% το 2012 και 3,5% το 2013, έχοντας βρει αλλού χρηματοδότες των επενδυτικών της σχεδίων (BRICS και ειδικότερα Κίνα και Ρωσία), και συνολικό δημόσιο χρέος που ανέρχεται σε μόλις 44% του τρέχοντος ΑΕΠ της με περίπου 70% αυτού να είναι σε πέσος και ευρώ και όχι σε δολάρια.
- Ο Ισημερινός-Εκουαδόρ, με πρωτοβουλία του σημερινού πρωθυπουργού Ραφαέλ Κορέα, πρώην Υπουργού Οικονομικών και προέδρου της χώρας, που επέστεψε στην εξουσία το 2007, κάλεσε το ΔΝΤ για επαναδιαπραγμάτευση του χρέους. Δεν προέβη σε άρνηση πληρωμής του χρέους αμέσως, αλλά ξεκίνησε τη διαδικασία του διεθνούς λογιστικού ελέγχου με τη συγκρότηση διακομματικής επιτροπής υπό τον γενικό εισαγγελέα της χώρας με τη συμμετοχή ενός ανώτερου κληρικού και τη συνεργασία Μη-κυβερνητικής Οργάνωσης, ξένων οικονομολόγων και νομικών αυξημένου κύρους. Έπειτα από σχεδόν ένα έτος εργασίας, η επιτροπή λογιστικού ελέγχου συνέστησε στην κυβέρνηση του Ισημερινού να κηρύξει στάση πληρωμών για τα 3,2 δισ. δολάρια εξωτερικού χρέους, που αφορούσαν στα λεγόμενα «διεθνή ομόλογα» (Global Bonds), που έληγαν το 2012, το 2015 και το 2030 και ήταν αποτέλεσμα προηγούμενης αναδιάρθρωσης χρέους το 2000, μετά τη στάση πληρωμών του 1999. Ο Κορέα, ακολουθώντας τη σύσταση της επιτροπής και επικαλούμενος συγκεκριμένες σκανδαλώδεις συμβάσεις, κήρυξε στάση πληρωμών τον Δεκέμβριο του 2008. Απευθύνθηκε επίσης στη Γενική Συνέλευση του ΟΗΕ, που υποστήριξε την επιλογή του και αναγνώρισε το δικαίωμα της χώρας να μην αποπληρώσει χρέη που δημιουργήθηκαν από προηγούμενες διεφθαρμένες κυβερνήσεις. Οι ρίζες της κρίσης χρέους του Ισημερινού, ανάγονται στην περίοδο 1976-1979, όταν το τότε δικτατορικό καθεστώς της χώρας συνομολόγησε χρέος 3,4 δισ. δολαρίων. Τα 2/3 του χρέους αυτού, κατευθύνθηκαν στη χρηματοδότηση στρατιωτικών εξοπλισμών. Μόνο το 2007 ο Ισημερινός, πλήρωνε περισσότερα από 1,75 δισ. δολάρια για την εξυπηρέτηση του χρέους, περισσότερα από όσα η κυβέρνηση δαπάνησε για την υγεία, την κοινωνική πρόνοια, την κατοικία, την αστική ανάπτυξη και το περιβάλλον μαζί. Ο λογιστικός έλεγχος του χρέους, κατέληξε σε ενδιαφέροντα συμπεράσματα: όπως το ότι εκπρόσωποι των τραπεζών Smith Barney (ανήκει σήμερα στη Citigroup) και JP Morgan προχώρησαν σε αναδιάρθρωση χρέους το 2000, χωρίς την έγκριση της χώρας, χρεώνοντας επιτόκια 10% και 12%. Απέδειξε επίσης, ότι υπήρξαν παρατυπίες στην έκδοση ομολόγων, που έρχονταν σε αντίθεση ακόμη και με αυτούς τους κανονισμούς της πανίσχυρης Αμερικανικής Επιτροπής Κεφαλαιαγοράς. Ακόμη οι συμφωνίες έκδοσης ομολόγων, δεν ήταν σύννομες με το Σύνταγμα της χώρας και οι ανάδοχοι της έκδοσης είχαν ασυλία έναντι των οποιωνδήποτε ζημιών που είχαν σχέση με την έκδοση των «διεθνών ομολόγων», απαλλάσσοντάς τους από την οποιαδήποτε έκθεση σε κίνδυνο. Η απόφαση στην αρχή προκάλεσε κάποιες αναταράξεις στις διεθνείς αγορές, χωρίς όμως ιδιαίτερη συνέχεια, όπως σε άλλες κρίσεις ομολόγων, π.χ. αυτήν του Μεξικού το 1994. Η στάση πληρωμών του Κορέα, συνοδεύθηκε από αναδιάρθρωση χρέους (το Εκουαδόρ θα πληρώσει 35 σεντς για κάθε δολάριο) και βέβαια από μια ριζική αναθεώρηση του οικονομικού προσανατολισμού της χώρας, με έλεγχο επί των πλουτοπαραγωγικών πηγών της. Ο Ισημερινός αποκλείσθηκε από τις αγορές, σύναψε ωστόσο διμερείς συμφωνίες δανεισμού με την Κίνα ύψους 3 δισ. δολαρίων, με αντάλλαγμα τις εξαγωγές πετρελαίου και τη χρηματοδότηση ενός υδροηλεκτρικού έργου. Χωρίς βέβαια να έχουν λυθεί τα οξύτατα προβλήματα φτώχειας και κοινωνικού αποκλεισμού, η οικονομία της χώρας αναπτύχθηκε κατά 4,5% τα δύο πρώτα έτη της διακυβέρνησης Κορέα με ανάλογη συνέχεια παρά τη διεθνή οικονομική ύφεση-κρίση.
- Με τη συμφωνία για το γερμανικό δημόσιο χρέος, που υπογράφηκε και από την Ελλάδα, στο Λονδίνο στις 27 Φεβρουαρίου του 1953 επί καγκελαρίας Κόνραντ Αντενάουερ, 32 χώρες και οι ΗΠΑ δέχθηκαν τη διαγραφή-απομείωση της ονομαστικής αξίας του διακρατικού δημόσιου χρέους κατά 63%. Το υπόλοιπο χρέος διευθετήθηκε με ευνοϊκούς όρους βάσει της ίδιας συμφωνίας (πληρωμή σε γερμανικό νόμισμα, επιμήκυνση χρόνου αποπληρωμής, καθορισμός "πλαφόν" στα ποσά που κατέληγαν για την εξυπηρέτησή του με ρήτρες ανάπτυξης, χαριστικά επιτόκια της τάξης του 0%-0,5%), που η Γερμανία αποπλήρωσε σε σύντομο χρονικό διάστημα. Επιπλέον συμφωνήθηκε η αναστολή αποπληρωμής των γερμανικών οφειλών προς την Ελλάδα (κατοχικό υποχρεωτικό δάνειο) μέχρι την επανένωση της Γερμανίας...


* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα),  email : nikokal02@yahoo.gr,   website :   www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com