Σάββατο, 28 Μαΐου 2016

Παγκόσμια Οικονομία, φορολογικοί παράδεισοι και offshore εταιρείες (αναδημοσίευση από το 6ο φύλλο 27/5/2016 της εφημερίδας 'Έξοδος 133')

Παγκόσμια Οικονομία, φορολογικοί παράδεισοι και offshore εταιρείες
του Καλλίνικου Κ. Νικολακόπουλου*
Τα εξωτικά μέρη όπου φιλοξενούνται οι περίφημες offshore (εξωχώριες ή υπεράκτιες) εταιρείες, αποτελούν το απόλυτο μέσο φορολογικής απόδρασης για τις νεοφιλελεύθερες ελίτ των πλούσιων και ισχυρών παγκόσμια. Στην Ελλάδα, αλλά και πλανητικά, οι πλούσιοι, που αποτελούν περίπου το 10%  του πληθυσμού με τα υψηλότερα εισοδήματα παγκόσμια (είτε είναι ιδιώτες, είτε πολυεθνικές επιχειρήσεις) χάρη σε αυτές, αποφεύγουν σχεδόν ολοσχερώς την καταβολή οποιουδήποτε φόρου. Υπάρχουν άνω των 60 φορολογικών παραδείσων στον πλανήτη μας και οι περισσότεροι έχουν έδρα σε εξωτικά νησιά όπως Βερμούδες, Νησιά Κέϊμαν, Βρετανικές Παρθένοι Νήσοι κλπ. Οι σημαντικότεροι όμως δεν βρίσκονται σε τροπικά νησιά με κοκοφοίνικες ή άγνωστες αφρικανικές χώρες, άλλα στα κέντρα των ισχυρότερων χωρών του κόσμου, όντως σε νησιά όπως το Μανχάταν της Νέας Υόρκης και το Σίτυ του Λονδίνου στο νησί της Μεγάλης Βρετανίας ή σε ηπειρωτικές χώρες της  Ευρώπης όπως η Ελβετία (που δεν είναι καν μέλος της ΕΕ) και το Λουξεμβούργο (μέλος της ευρωζώνης που πρωτοστάτησε, προ περίπου τριών ετών, στην παραδειγματική τιμωρία της Κύπρου που του υπέκλεψε μέρος της αφορολόγητης ‘πελατείας’ του).
Οι φορολογικοί παράδεισοι τοποθετούνται στο επίκεντρο της παγκόσμιας οικονομίας, γιατί το μεγαλύτερο ποσοστό των παγκόσμιων οικονομικών συναλλαγών, σύμφωνα με σχετικά συντηρητικές εκτιμήσεις, διεξάγονται μέσω αυτών. Αυτοί έχουν διαδραματίσει κεντρικό ρόλο σε οποιοδήποτε σημαντικό οικονομικό γεγονός, μεγάλο οικονομικό σκάνδαλο και παγκόσμια οικονομική κρίση τις τελευταίες δεκαετίες, με αποκορύφωμα την τελευταία παγκόσμια ύφεση που προκλήθηκε από την κατάρρευση των subprimes (ενυπόθηκα στεγαστικά δάνεια) στις ΗΠΑ το 2007-8. Αποτελούν την κορυφή του παγόβουνου και είναι απόλυτα συνδεδεμένοι με την οικονομική λειτουργία του παγκοσμιοποιημένου απορρυθμισμένου νεοφιφιλελεύθερου χρηματιστικού καπιταλισμού, που έχει επικρατήσει από το 1980 και μετά περίπου, αν και χρονολογούνται περίπου από το 1950.
Σύμφωνα με σχετικά πρόσφατη έρευνα του Γάλλου οικονομολόγου Γκαμπριέλ Ζουκμάν, του London School of Economics, υπολογίσθηκε ότι το αστρονομικό ποσό των αφορολόγητων 4,8 τρις. ευρώ, που αντιστοιχεί σε περίπου 8% του παγκόσμιου ΑΕΠ, είναι κρυμμένο σε έξι φορολογικούς παραδείσους. Το ποσό αυτό, σύμφωνα με την έρευνά του, είναι κρυμμένο σε funds και σε αυτό δεν υπολογίζονται ασφάλειες, πολυτελή σκάφη, σαλέ, πολύτιμα έργα τέχνης, που κατά την εκτίμησή του θα εκτόξευε το ποσοστό στο 11% του παγκόσμιου ΑΕΠ. Συγκεκριμένα, το ποσό κατανέμεται ως εξής στους έξι φορολογικούς παραδείσους: Ελβετία 1.800 δισ. ευρώ, Σιγκαπούρη 750 δισ. ευρώ, Χονγκ Κονγκ 750 δισ. ευρώ, Λουξεμβούργο 500 δισ. ευρώ, Μπαχάμες 500 δισ. ευρώ, Νησιά Κέϊμαν 500 δισ. ευρώ. Κατά την εκτίμησή του, το 80% των χρημάτων που βρίσκονται στο εξωτερικό δεν έχει δηλωθεί ποτέ στην εφορία, κάτι που προκαλεί μία αιμορραγία της τάξεως των 120 δις ευρώ το χρόνο για τα κράτη από τα οποία φεύγουν τα χρήματα, επικαλούμενος στοιχεία από τις από τις στατιστικές της ελβετικής Credit Suisse.
Σύμφωνα με τις εντυπωσιακές και εντελώς πρόσφατες αποκαλύψεις των Panama Papers, ήρθαν στο φως δραστηριότητες πολιτικών, μεγιστάνων και επιχειρηματιών από όλο τον κόσμο, που όλοι υποψιαζόμασταν, αν και ένα ελάχιστο μόλις τμήμα των 11,5 εκατομμυρίων αρχείων, που έχουν διαρρεύσει από τη δικηγορική εταιρεία του Παναμά ‘Mossack Fonseca’,  έχουν αποκωδικοποιηθεί κι έχουν δοθεί στη δημοσιότητα. Τα υπόλοιπα, αναμένεται να δημοσιοποιούναι σταδιακά, μέσα στο επόμενο χρονικό διάστημα. AdTech AdΠάραυτα, ο πρωθυπουργός της Ισλανδίας έχει ήδη εξαναγκασθεί σε παραίτηση και ο  πρωθυπουργός της Μεγάλης Βρετανίας Ντέιβιντ Κάμερον, βρίσκεται υπό τρομακτική πίεση, ενώ στην πορεία αναμένεται να εμπλακούν, μέσω της δημοσιοποίησης όλων των εγγράφων, αρκετές χιλιάδες ακόμη πολιτικοί, επιχειρηματίες και καλλιτέχνες.
Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για χρήματα από μίζες, πωλήσεις όπλων και ναρκωτικών και γενικότερα για ‘βρόμικο’ χρήμα το οποίο κρύβεται σε φορολογικούς παραδείσους, με τη βοήθεια της Mossack Fonseca που βρίσκεται στο επίκεντρο αυτού του ‘τυφώνα’, και αναταράσσει την παγκόσμια κοινότητα. Σύμφωνα με τα μέχρι τώρα δημοσιευθέντα στοιχεία, στις εταιρείες που έχουν ιδρυθεί στον Παναμά από τη Mossack Fonseca’ και τους συνεργάτες της, περιλαμβάνονται περισσότερα από 65.000 ονόματα, που είναι ιδιοκτήτες ή μέλη στα διοικητικά συμβούλιά τους και προφανώς η συντριπτική τους πλειοψηφία αποτελείται από ουσιαστικά παρένθετα πρόσωπα, που μεσολαβούν για να μην εμφανίζονται οι πραγματικοί ιδιοκτήτες. Αυτό συνάγεται από το γεγονός της ύπαρξης  επαναλαμβανόμενων φυσικών προσώπων που εμφανίζονται να εκπροσωπούν δεκάδες, εκατοντάδες ή και χιλιάδες εταιρείες, ενώ μια γυναίκα ονόματι Μπιάνκα Σκοτ δηλώνεται ως εκπρόσωπος 10.361 εταιρειών με έδρα τον Παναμά, ενώ είναι διαπιστωμένα πεθαμένη από το 2005.
Ο κόσμος των offshore κέντρων βρίσκεται σχεδόν παντού δίπλα μας και γύρω μας, παρακάμπτοντας  τα φορολογικά, ρυθμιστικά και νομικά συστήματα άλλων χωρών.  Ποσοστό άνω του 50% των παγκόσμιων εμπορικών συναλλαγών, σύμφωνα και με ομολογία του προηγούμενου διευθυντή του ΔΝΤ Ντομινίκ Στρος-Καν, διενεργείται μέσω των φορολογικών καταφυγίων, ενώ ποσοστό άνω του 50% των τραπεζικών στοιχείων ενεργητικού και του ενός τρίτου των άμεσων ξένων επενδύσεων, από μεγάλες πολυεθνικές επιχειρήσεις, διεξάγεται μέσω αυτών των υπεράκτιων κέντρων. Ακόμη περίπου το 85% των διεθνών τραπεζικών εργασιών, της έκδοσης ομολόγων και του διεθνούς δανεισμού, πραγματοποιείται στη λεγόμενη Ευρωαγορά, μια ουσιαστικά υπεράκτια ζώνη χωρίς εθνικότητα. Το 2010 το ΔΝΤ, εκτιμούσε τη συνολική  αξία των στοιχείων ενεργητικού των μικρών μόνο νησιωτικών χρηματοπιστωτικών κέντρων σε περίπου 18 τρισεκατομμύρια δολάρια, ποσό που ήταν ίσο με περίπου το ένα τρίτο του τότε παγκόσμιου ΑΕΠ, αν και το ίδιο το ΔΝΤ θεωρούσε ότι αυτό το ποσό ήταν μάλλον υποεκτίμηση του πραγματικά ισχύοντος. Το 2008 το Γενικό Λογιστήριο του Kράτους των ΗΠΑ (Government Accountability Office- GAO), δημοσιοποίησε ότι 83 από τις 100 μεγαλύτερες επιχειρήσεις των ΗΠΑ είχαν δημιουργήσεις θυγατρικές εταιρείες σε φορολογικά καταφύγια, για προφανέστατους λόγους. Το 2009  έρευνα του Δικτύου Φορολογικής Δικαιοσύνης της Μεγάλης Βρετανίας (Tax Justice Network- TJN που είναι ένας ανεξάρτητος οργανισμός που δημιουργήθηκε από το Βρετανικό Κοινοβούλιο το 2003 ασχολούμενο με την ανάλυση και έρευνα στον τομέα της φορολογίας και των ρυθμιστικών κανόνων της χώρας), βασιζόμενο σε έναν ευρύτερο ορισμό της έννοιας offshore, διαπίστωσε ότι 99 από τις 100 μεγαλύτερες ευρωπαϊκές εταιρείες χρησιμοποιούσαν θυγατρικές offshore εταιρείες, με μακράν μεγαλύτερους χρήστες τις χρηματοπιστωτικές-τραπεζικές εταιρείες.
Δεν υπάρχει ένας κοινά αποδεκτός ορισμός της έννοιας του φορολογικού καταφυγίου, όρος μερικά παραπλανητικός, γιατί αυτά τα ‘εξωτικά’ μέρη δεν προσφέρουν μόνο διαφυγή από τη φορολογία, αλλά και εχεμύθεια, αποφυγή των χρηματοπιστωτικών ρυθμίσεων και αγνόηση και αψήφιση των ισχυόντων νόμων και ρυθμιστικών κανόνων άλλων επικρατειών, δηλαδή των χωρών όπου ζει η συντριπτική πλειοψηφία των κοινών θνητών. Ένας γενικότερος ορισμός της έννοιας του φορολογικού καταφυγίου, βασίζεται κυρίως στο προαναφερθέν TJN που τον προσδιορίζει ‘ως έναν τόπο που επιδιώκει να προσελκύσει δραστηριότητες προσφέροντας πολιτικά σταθερές διευκολύνσεις, με σκοπό να βοηθήσει φυσικά ή νομικά πρόσωπα να παρακάμψουν τους νόμους και τους ρυθμιστικούς κανόνες και κανονισμούς που ισχύουν σε άλλες επικράτειες’. Στην πράξη οι φορολογικοί παράδεισοι, μέσω της λειτουργίας offshore εταιρειών στο έδαφος τους, προσφέρουν διόδους διαφυγής από τις φορολογικές και άλλες υποχρεώσεις, τη χρηματοπιστωτική ρύθμιση, το ποινικό και κληρονομικό δίκαιο κλπ  που υπάρχουν στις χώρες προέλευσης και δράσης αυτών των εταιρειών και αυτός βέβαια είναι ο σκοπός ύπαρξής και δραστηριότητάς τους. Το σύστημα δραστηριοποίησης των offshore εταιρειών δεν είναι τελικά μια γραφική εξαίρεση της παγκόσμιας οικονομίας, αλλά ο κανόνας και το επίκεντρο λειτουργίας της.
Έχει διαπιστωθεί ότι αυτά τα μέρη παρέχου εχεμύθεια, σε διάφορες μορφές, συνδυάζοντας την με την άρνησή τους να συνεργασθούν με άλλες επικράτειες, για την ανταλλαγή οποιωνδήποτε οικονομικών ή άλλων πληροφοριών. Εξάλλου παγκόσμια υπάρχει και η έννοια της ‘επικράτειας εχεμύθειας’, από τα μέσα της δεκαετίας του 1990, εναλλακτικά αναφερόμενης και προσδιορίζοντας την έννοια του φορολογικού παραδείσου ή καταφυγίου. Αυτές οι χώρες ή περιοχές, διαχωρίζουν συστηματικά τις τοπικές οικονομίες τους από τις προσφερόμενες διευκολύνσεις, προκειμένου να προστατευθούν από τα δικά τους offshore ‘κόλπα’. Ένα υπεράκτιο κέντρο είναι ουσιαστικά ζώνη διαφυγής από κάπου αλλού, ενώ οι υπεράκτιες υπηρεσίες προσφέρονται στους μη μόνιμους κατοίκους του, προσελκύοντας χρήμα με κίνητρο την πολύ χαμηλή ή και μηδενική φορολογία, νόμιμα ή παράνομα. Ένα τέτοιο φορολογικό καταφύγιο μπορεί να παρέχει μηδενικό φορολογικό συντελεστή στους μη μόνιμους κατοίκους, που σταθμεύον τα χρήματά τους εκεί, αλλά φορολογεί κανονικά τους μόνιμους κατοίκους του και από αυτό το γεγονός μπορεί να εξαχθεί το αυτονόητο συμπέρασμα ότι ουσιαστικά πρόκειται για άκρως επιζήμιες δραστηριότητες. Σε τέτοια μέρη, ο τομέας των χρηματοπιστωτικών υπηρεσιών είναι τεράστιος, συγκρινόμενος με το μέγεθος της εγχώριας οικονομίας, ενώ το ΔΝΤ χρησιμοποίησε αυτό το κριτήριο για να καταγγείλει το 2007 τη Βρετανία ως υπεράκτιο κέντρο. Με αυτό τον τρόπο, το εγχώριο πολιτικό σύστημα αυτών των υπεράκτιων κέντρων καθίσταται δέσμιο και εξαρτώμενο από τα συμφέροντα του τομέα των χρηματοπιστωτικών υπηρεσιών και των κάθε λογής εγκληματικών οικονομικών δραστηριοτήτων.
Οι φορολογικοί παράδεισοι δικαιολογούν τη λειτουργία και δράση τους, προβάλλοντας τον ισχυρισμό ότι αποτελούν χρήσιμα εργαλεία για την αποφυγή του προβλήματος της διπλής φορολόγησης και την εξομάλυνση της ροής των επενδύσεων, αποσιωπώντας σκόπιμα την ύπαρξη νόμιμων τρόπων αποφυγής της διπλής φορολόγησης και διασφάλισης της κατεύθυνσης των επενδυτικών ροών σε ορθές και απαραίτητες επιλογές, ουσιαστικά διασφαλίζοντας τη διπλή μη φορολόγηση κερδοσκοπικών και άλλων εγκληματικών κεφαλαίων. Υπάρχουν  σε ισχύ άνω των 2.500 φορολογικών συνθηκών, σε όλο τον κόσμο, σε ένα εκτενές, αλλά ελάχιστα κατανοητό, παγκόσμιο συναλλακτικό και επενδυτικό σύστημα. Οι κανόνες, τα υποδείγματα και τα πρότυπα του κλάδου, καθορίζονται από τον ΟΟΣΑ (Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης), που ουσιαστικά είναι μία λέσχη των πλουσιότερων παγκόσμια χωρών, και τον ΟΗΕ όπου η φωνή των φτωχότερων και αναπτυσσόμενων χωρών μπορεί να αντιπροσωπευθεί. Βέβαια τελικά ο ΟΟΣΑ υπερισχύει, προσπαθώντας με χρήση όλων των μέσων να διασφαλίσει σκληρότατα την υπερίσχυση και επικράτηση των δικών του μοντέλων συνθήκης, μεροληπτώντας καταφανώς υπέρ των πλούσιων και σε βάρος των φτωχότερων και αναπτυσσόμενων χωρών.  

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά  συστήματα) , 
email :nikokal02@yahoo.gr,   website: www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 

Δευτέρα, 23 Μαΐου 2016

Κρατική παρέμβαση στην υγεία οι λεγόμενοι φόροι «αμαρτίας» (αναδημοσιευση απο την εφημεριδα των συντακτων 23/5/2016)

Κρατική παρέμβαση στην υγεία οι λεγόμενοι φόροι «αμαρτίας»



Οι προηγούμενες κυβερνήσεις, από την εποχή των μνημονίων και μετά, προσέφυγαν σε απανωτές αυξήσεις φορολογίας στον καπνό και το αλκοόλ, αυξάνοντας υπέρμετρα τις τιμές των αντίστοιχων προϊόντων, ενώ και η τωρινή κυβέρνηση, παρά τις αντίθετες προεκλογικές διακηρύξεις της, ήδη νομοθέτησε και θα πράξει το ίδιο.
Οι φόροι κατανάλωσης που επιβάλλονται σε καπνό-τσιγάρα και αλκοολούχα ποτά είναι δύο περιπτώσεις κρατικής παρέμβασης στην υγεία.
Οι λεγόμενοι φόροι «αμαρτίας», όπως αποκαλούνται διεθνώς, επιβάλλονται στα αγαθά, όπως ο καπνός και το αλκοόλ, που είναι αντικείμενα ευρείας αποδοκιμασίας.
Τέτοιοι φόροι είναι συχνά επιτρεπτοί επειδή οι περισσότεροι άνθρωποι (συμπεριλαμβάνονται αρκετοί εκ των καπνιστών και μετριοπαθείς πότες) αισθάνονται ότι υπάρχει κάτι αμυδρά ανήθικο στην κατανάλωση καπνού και αλκοόλ.
Σκέφτονται ότι αυτοί οι φόροι «αμαρτίας» χτυπάνε με έναν σμπάρο δυο τρυγόνια: η πολιτεία αποκτά περισσότερα έσοδα και οι «κακές συνήθειες» γίνονται ακριβότερες.
Οι φόροι «αμαρτίας» δεν είναι ένας τεχνικός όρος στα οικονομικά, αλλά μια μορφή φόρων κατανάλωσης που επιβάλλονται σε μερικά αγαθά.
Διαφέρουν από έναν γενικό φόρο επί των πωλήσεων (π.χ. ΦΠΑ) που επιβάλλεται στο σύνολο των αγαθών με ελάχιστες εξαιρέσεις και επιβάλλονται επιπροσθέτως ενός φόρου επί των πωλήσεων.
Η μακροπρόθεσμη συνέπεια ενός φόρου κατανάλωσης είναι η μείωση στην προσφορά του αγαθού στο οποίο επιβλήθηκε ο φόρος, οδηγώντας σε μια αύξηση της τιμής που οι καταναλωτές πρέπει να πληρώσουν.
Αν αυτοί που τοποθετούν για αγορά το προϊόν συνεχίσουν να το παράγουν στην ίδια ποσότητα δεν θα μπορούν να αυξήσουν την τιμή του.
Αν οι καταναλωτές εξακολουθούσαν να είναι πρόθυμοι να πληρώσουν για την πραγματική τιμή του αγαθού συν τον φόρο, οι παραγωγοί θα μπορούσαν επιτυχώς να χρεώσουν αυτό το ποσό, χωρίς τον συνυπολογισμό του φόρου, χρεώνοντας λιγότερο από αυτό που η διακίνηση του αγαθού θα επέτρεπε.
Ετσι, αν συνεχίσουν να πουλούν την ίδια ποσότητα προϊόντος στην αγορά, με τον πρόσφατα επιβληθέντα φόρο, δεν θα μπορούν να πάρουν περισσότερα από ό,τι θα έπαιρναν με την παλιά τιμή. Από τη στιγμή που αυτή η τιμή δεν θα τους αποζημιώνει για τα νέα υψηλότερα κόστη, ορισμένες επιχειρήσεις θα πρέπει να μειώσουν την προσφορά των προϊόντων.
Η έξοδος των οριακών επιχειρήσεων από την παραγωγή των προϊόντων ως αποτέλεσμα των υψηλότερων φόρων συμβάλλει στη μείωση της προσφοράς γιατί οι παραγωγοί δεν ελέγχουν άμεσα τις τιμές πώλησης των προϊόντων τους.
Μόνο η μεταβολή της προσφοράς ή της ζήτησης θα τους επιτρέψει να τροποποιήσουν την τιμή. Η αύξηση της ζήτησης πρακτικά αποκλείεται ως μέσο για να αντισταθμίσουν τα υψηλότερα κόστη παραγωγής.
Αν ο χειρισμός της ζήτησης ήταν δυνατός, θα είχαν πράξει έτσι πριν από την αύξηση στα κόστη παραγωγής.
Αυτό που αλλάζει την τιμή είναι η ελάττωση στην προσφορά του αγαθού και συνεπώς η μείωση στην προσφορά σημαίνει ότι λιγότερο εμπόρευμα θα καταναλωθεί.
Το πώς θα σκεφτούμε για τους φόρους κατανάλωσης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το πώς σκεφτόμαστε για τους φόρους γενικά.
Ο γενικός σκοπός τους είναι η αύξηση των εσόδων και η χρηματοδότηση των κυβερνητικών δαπανών, ειδικά στον τομέα της υγείας.
Αν η κυβέρνηση έπαιρνε τα χρήματα και τα κατέστρεφε, θα υπήρχε μείωση στην προσφορά χρήματος.
Τα απομένοντα χρήματα θα ήταν αρκετά για να αγοράσουν την ίδια ποσότητα αγαθών και υπηρεσιών λόγω της επακόλουθης μείωσης των τιμών.
Αυτό που ενδιαφέρει, επομένως, είναι οι συνέπειες της κυβερνητικής απόφασης σε πραγματικούς όρους: τα αγαθά και οι υπηρεσίες που δεν θα είναι πλέον διαθέσιμα και η επακόλουθη αύξηση των τιμών.
Ακόμη και άνθρωποι που δεν πληρώνουν φόρους (άμεση φορολογία) πληρώνουν για αυτά τα αγαθά με τη μορφή των υψηλότερων τιμών, γιατί πραγματικά τα επιθυμούν.
Οι άνθρωποι, μερικές φορές, είναι πρόθυμοι να αποδεχτούν φόρους κατανάλωσης σε «αμαρτωλά» προϊόντα όπως ο καπνός και το αλκοόλ από ένα αίσθημα νόμιμης τιμωρίας για τέτοιες απολαύσεις.
Ο εμφανής σκοπός τέτοιων φόρων είναι η αποθάρρυνση χρήσης του προϊόντος και η μείωση της ποσότητας κατανάλωσής του.
Μια τέτοια πατερναλιστική δράση εκ μέρους της κυβέρνησης ωθεί αρκετούς να αναρωτηθούν τι κάνει τους πολιτικούς καλύτερους δικαστές για το τι είναι καλό για μας και επομένως αν θα έχουμε εμπιστοσύνη στη δική μας ή τη δική τους κρίση.
Οι φόροι «αμαρτίας» βρίσκουν υποστηρικτές γιατί υποτίθεται ότι αυξάνουν τα έσοδα και αποθαρρύνουν τη χρήση των «αμαρτωλών» προϊόντων.
Η επιβολή σε πολλές χώρες φορολογίας καπνού έχει αποδειχθεί ότι σώζει ζωές και αυξάνει τα έσοδα.
Οι φόροι «αμαρτίας» όμως δεν αυξάνουν τα έσοδα, εκτός αν οι άνθρωποι χρησιμοποιούν το προϊόν και δεν σώζουν ζωές, εκτός αν οι άνθρωποι αποφεύγουν τη χρήση του προϊόντος.
Το σύστημα υγείας πρέπει να χρηματοδοτείται από τα γενικά έσοδα που αποκτώνται από το φορολογικό σύστημα, όπως συμβαίνει σε χώρες με εθνικό σύστημα υγείας.
Μια συνολική ή μερική αντικατάσταση της χρηματοδότησης από έναν υποθετικό φόρο κατανάλωσης σε καπνό και αλκοόλ οδηγεί σε πλήρη διαστρέβλωση της αιτιολόγησης της γενικής άμεσης φορολογίας, που είναι η προοδευτική αναλογικότητα της επιβολής της και ο αναδιανεμητικός χαρακτήρας της υπέρ των κοινωνικών δαπανών και επ’ ωφελεία του κοινωνικού συνόλου.
*οικονομολόγος, αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων, με μεταπτυχιακά στη διοίκηση επιχειρήσεων (τραπεζική/χρηματοοικονομική) και διοίκηση μονάδων υγείας

Πέμπτη, 12 Μαΐου 2016

Διευρεύνηση και Οικονομική Ανάλυση της Έννοιας της Προκλητής Ζήτησης στην Παροχή Υπηρεσιών Υγείας

Διευρεύνηση και Οικονομική Ανάλυση της Έννοιας
της Προκλητής Ζήτησης στην Παροχή Υπηρεσιών Υγείας

(Αναδημοσίευση από το 160ο τεύχος του περιοδικού ‘Επιθεώρηση Υγείας’ Μαίου-Ιουνίου 2016)

ΚΑΛΛΙΝΙΚΟΣ ΝΙΚΟΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ*, ΜΑΡΙΓΟΥΛΑ ΖΟΥΠΑ**

ΠΕΡIΛΗΨΗ
Ο σημαντικότερος παράγοντας του φαινομένου της προκλητής ζήτησης, που είναι η ζήτηση που δεν καλύπτει υπαρκτές ανάγκες υγείας, είναι ο γιατρός που προκαλεί αύξηση της ζήτησης ιατρικών υπηρεσιών για να επιτύχει αύξηση των εσόδων του. Ο συνδυασμός ασφαλιστικής κάλυψης και αμοιβής κατά πράξη, προξενεί υπερβολική κατανάλωση και ο περιορισμός της είναι ο κύριος σκοπός της δημόσιας παρέμβασης. Η υποχρεωτική συμμετοχή ολόκληρου του πληθυσμού στη δημόσια ασφάλιση, επιτρέπει τη σύνδεση των εισφορών με το εισόδημα, με δικαιοσύνη και αποδοτικότητα, και η χρηματοδότηση προέρχεται από τη γενική φορολογία με δωρεάν παροχή των υπηρεσιών υγείας. Η πλειοψηφία των οικονομολόγων της υγείας τεκμηρίωσε την προκλητή ζήτηση, διαπιστώνοντας την ύπαρξη θετικής συσχέτισης μεταξύ του αριθμού των γιατρών και της κατανάλωσης ιατρικών υπηρεσιών, ενώ η μειοψηφία αποδίδει την αύξηση της κατανάλωσης σε άλλους παράγοντες σχετιζόμενους με την αύξηση των γιατρών.
Λέξεις – κλειδιά : Προκλητή ζήτηση, ηθικός κίνδυνος, σχέση αντιπροσώπευσης, υπηρεσίες υγείας, δαπάνη υγείας, οικονομική αξιολόγηση.

ABSTRACT
INVESTIGATION AND ECONOMIC ANALYSIS OF THE MEANING OF SUPPLIER-INDUCED DEMAND IN THE HEALTH SERVICES PROVISION
K. Nikolakopoulos, M. Zoupa
The more important factor of phenomenon of supplier-induced demand, which is the demand that does not cover real needs of health, is the doctor that causes increase of medical services demand in order to achieve increase of his income. The combination of insurance cover and wage per action, causes excessive consumption and its restriction is the main aim of public intervention. The obligatory attendance of entire population in the public insurance, allows the connection of money contributions with the income, with justice and efficiency, and the financing emanates from the general taxation with free of charge benefit of health services. The majority of health economists argued the supplierinduced demand, realising the existence of positive crosscorrelation between the number of doctors and the consumption of medical services, while the minority attributes the increase of consumption in other factors related with the increase of doctors.
Key – words : Supplier-induced demand, moral hazard, representation relation, health services, health expense, economic evaluation.

Ως προκλητή ζήτηση υπηρεσιών υγείας, ορίζεται η ζήτηση που δεν αντιστοιχεί στην κάλυψη υπαρκτών αναγκών υγείας, αλλά προκαλείται από άλλους παράγοντες. Ο σημαντικότερος παράγοντας είναι ο ίδιος ο γιατρός, που προκαλεί αύξηση της ζήτησης των ιατρικών υπηρεσιών, με σκοπό την άμεση ή έμμεση αύξηση των αποδοχών του. Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης, εμφανίζεται στα συστήματα υγείας όπου ο γιατρός αμείβεται κατά πράξη και γίνεται εντονότερο, όταν το κόστος καλύπτεται από ασφαλιστικούς φορείς. Μπορεί να προκληθεί για εκπαιδευτικούς και ερευνητικούς λόγους, για την πλήρωση κενών νοσηλευτικών κλινών ή για την ικανοποίηση των ίδιων των ασθενών, κυρίως όταν αυτοί δεν είναι σωστά πληροφορημένοι. Σημαντικός παράγοντας ακόμη, μπορεί να είναι και η άμεση ή έμμεση διαφήμιση ιατρικών “προϊόντων” του ιδιωτικού τομέα, με σκοπό της αύξηση της κερδοφορίας των ιατρικών και φαρμακευτικών επιχειρήσεων[1].
Tο φαινόμενο της προκλητής ζήτησης ερμηνεύεται με βάση το σημείο ισορροπίας της αγοράς των υπηρεσιών υγείας, όπου η ζήτηση ισούται με την προσφορά. Αν αυξηθούν οι γιατροί και η προσφορά υπηρεσιών, τότε η καμπύλη προσφοράς θα μετατοπισθεί με μείωση των τιμών και αύξηση της ποσότητας των υπηρεσιών. Αυτά ισχύουν σε μια αγορά υπηρεσιών υγείας, όπου υπάρχει τέλειος ανταγωνισμός και το σημείο ισορροπίας στην τομή της καμπύλης ζήτησης και της καμπύλης προσφοράς, είναι αποτελεσματικό κατά Pareto. Σε αυτή την περίπτωση δεν υπάρχει εναλλακτικό εφικτό σημείο παραγωγής, όπου να βελτιώνεται η ευημερία έστω και ενός ατόμου, χωρίς την μείωση της ευημερίας κάποιου άλλου. Αν μεταβληθεί η καμπύλη ζήτησης ή η καμπύλη προσφοράς, μετατίθεται το σημείο ισορροπίας και οι αντίστοιχες τιμές του αγαθού. Η ανταγωνιστική αγορά μεγιστοποιεί
την ευημερία και οδηγεί σε αποτελεσματική διανομή, κατά τη θεωρητική προσέγγιση των οικονομικών της ευημερίας. Για την αποτελεσματική λειτουργία του τέλειου ανταγωνισμού θα πρέπει να υπάρχει ομοιογενές προϊόν, μεγάλος αριθμός παραγωγών και καταναλωτών, ελευθερία εισόδου-εξόδου στην παραγωγή, βεβαιότητα, μη ύπαρξη “εξωτερικών οικονομιών”, άριστη πληροφόρηση των καταναλωτών και ανεξαρτησία προσφοράς και ζήτησης[2].
Το κράτος πρέπει να παρεμβαίνει για την εξασφάλιση της κοινωνικής δικαιοσύνης σε περιπτώσεις που κάποιες από τις παραπάνω προϋποθέσεις δεν ισχύουν, όπως συμβαίνει στις αγορές των υπηρεσιών υγείας. Οι ιατρικές υπηρεσίες είναι ανομοιογενείς, με ύπαρξη πολλών και εναλλακτικών πρακτικών, ενώ τίθενται όρια στην “παραγωγή” των γιατρών σε αρκετές χώρες. Η ύπαρξη της ασθένειας και της νοσηρότητας διακρίνεται από αβεβαιότητα, και ως προς την εκδήλωσή της και ως προς της εξελικτική της πορεία, ενώ υπάρχουν επιδράσεις από “εξωτερικές οικονομίες” και επιβαρύνσεις, λόγω της μεταδοτικότητας πολλών νοσημάτων. Οι αγορές των υπηρεσιών υγείας, χαρακτηρίζονται από ασύμμετρη κατανομή γνώσης και πληροφόρησης μεταξύ γιατρού και ασθενούς. Ο άρρωστος συνήθως αγνοεί την πλήρη κατάσταση της υγείας του, τις εναλλακτικές επιλογές ίασής του, την αποτελεσματικότητά τους και τις ενδεχόμενες παρενέργειες. Οι παραγωγοί ιατρικών υπηρεσιών (γιατροί κλπ), επιδρούν έτσι σημαντικά στη ζήτηση, ακυρώνοντας την προϋπόθεση της ανεξαρτησίας προσφοράς και ζήτησης, αφού κύρια αιτία της προκλητής ζήτησης είναι η επιδίωξή τους να αυξήσουν τη ζήτηση, για να διατηρήσουν και αυξήσουν τα έσοδά τους. Η αύξηση της προσφοράς, αντί να μειώσει τις σχετικές τιμές, αυξάνει την ποσότητα των υπηρεσιών και ενδεχομένως αυξάνει τις τιμές[3].
Η κυριαρχία του καταναλωτή περιορίζεται σημαντικά από τη φύση των ανταλλαγών (οι καταναλωτές είναι και ασθενείς ή επιθυμούν να ελέγξουν την κατάσταση της υγείας τους), περιορίζοντας έτσι τη διαπραγματευτική τους δύναμη στην αγορά παροχής υπηρεσιών υγείας. Η αποτύπωση της ζήτησης παραχωρείται, εξαιτίας της απαιτούμενης ειδικής γνώσης, στους προμηθευτές και ο γιατρός είναι συγχρόνως και προμηθευτής και εκφραστής της ζήτησης, λειτουργώντας για λογαριασμό του ασθενούς και δημιουργώντας μια σχέση αντιπροσώπευσης Η απουσία κυριαρχίας του καταναλωτή και η σχέση αντιπροσώπευσης, παρέχει στους γιατρούς τη δυνατότητα να λειτουργούν προς εξυπηρέτηση του δικού τους οφέλους, επιδιώκοντας περισσότερα έσοδα και ιδιαίτερα εκεί, όπου η αποζημίωσή τους βασίζεται στην αμοιβή κατά πράξη. Η υπερβάλλουσα ζήτηση, προκαλείται έτσι από τους προμηθευτές και όχι από τους ασθενείς που δεν έχουν επαρκή πληροφόρηση. Η προκλητή ζήτηση (supplier-induced demand), όπως έχει επικρατήσει βιβλιογραφικά, ή και ηθικός κίνδυνος από τον προμηθευτή (provider moral hazard), συνδέεται με το επίπεδο επαγγελματικής κατάρτισης και το επαγγελματικό κύρος και προκαλεί ποικίλες οικονομικές επιβαρύνσεις στον καταναλωτή[4].
Η δημόσια παρέμβαση στην παροχή-χρηματοδότηση υπηρεσιών υγείας, είναι εκτεταμένη σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου. Στα συμβατικά συστήματα αγοράς, ο συνδυασμός ασφαλιστικής κάλυψης και αμοιβής κατά πράξη προκαλεί υπερβολική κατανάλωση και ο περιορισμός του συνολικού προϊόντος του τομέα, στο κοινωνικά άριστο επίπεδο, είναι ο κύριος σκοπός της δημόσιας παρέμβασης. Σε μια συμβατική αγορά η πλευρά της παροχής φροντίδων (γιατροί-νοσοκομεία) οργανώνεται χωριστά από την πλευρά της χρηματοδότησης (ασφαλιστικοί φορείς). Εξαιτίας της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου, απουσιάζουν τα κίνητρα εξοικονόμησης πόρων. Η υποχρεωτική συμμετοχή ολόκληρου του πληθυσμού στη δημόσια ασφάλιση, επιτρέπει τη σύνδεση των εισφορών με το εισόδημα και όχι με την “ομάδα κινδύνου” του ασφαλισμένου, χωρίς απώλεια δικαιοσύνης (λόγω καθολικής πρόσβασης) και απώλεια αποδοτικότητας. Στα εθνικά συστήματα υγείας (π.χ. Μ. Βρετανία), τα νοσοκομεία και οι μονάδες υγείας ανήκουν στο κράτος και οι γιατροί και το υπόλοιπο προσωπικό απασχολούνται με σχέση εξαρτημένης εργασίας. Η χρηματοδότηση του συστήματος, εξασφαλίζεται σχεδόν αποκλειστικά από τη γενική φορολογία και οι υπηρεσίες υγείας παρέχονται δωρεάν. Η αρχή της ανταποδοτικής ασφάλισης καταργείται πλήρως και αντικαθίσταται με την αρχή της καθολικής παροχής. Η κατανομή φροντίδων στους ασθενείς, αποφασίζεται από τους γιατρούς βάσει μη οικονομικών κριτηρίων. Η επίσκεψη σε ειδικό γιατρό, γίνεται μόνο με παραπομπή από το γενικό γιατρό και η νοσηλεία σε νοσοκομείο μόνο με παραπομπή από το γιατρό, λύνοντας έτσι τα προβλήματα που θα προκαλούσε η ασύμμετρη πληροφόρηση. Οι γενικοί γιατροί αμείβονται σύμφωνα με τον αριθμό των εγγεγραμμένων ασθενών και οι νοσοκομειακοί γιατροί με μισθό και όχι κατά πράξη, εξαλείφοντας τα κίνητρα για υπερβολική κατανάλωση, λόγω του ηθικού κινδύνου, που οδηγούν σε διόγκωση του κόστους. Η προσφορά υπηρεσιών υγείας υπόκειται σε περιορισμούς είτε διοικητικής φύσης (λίστες αναμονής), είτε με τον καθορισμό από το κοινοβούλιο του διατιθέμενου ετήσιου συνολικού ποσού χρηματοδότησης του εθνικού συστήματος υγείας[5].
Η αντιμετώπιση των αποτυχιών της αγοράς, με τους παραπάνω τρόπους, νομιμοποιεί τα εθνικά συστήματα υγείας ως θεσμούς που προάγουν την οικονομική αποδοτικότητα. Σε χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, η δημόσια δαπάνη για την υγεία είναι χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας (η συνολική δαπάνη υγείας είναι χαμηλότερη στην Ευρώπη από ότι στη Β. Αμερική) και η εξοικονόμηση πόρων επιτυγχάνεται χωρίς επιπτώσεις ιατρικής φύσης. Τα εθνικά συστήματα υγείας οφείλουν την ύπαρξή τους σε προβληματισμούς για την ανάγκη εξασφάλισης της κοινωνικής δικαιοσύνης, αλλά η επιβίωσή τους οφείλεται όχι μόνο στο μεγάλο βαθμό υποστήριξης από την κοινή γνώμη, αλλά και στο μεγάλο κόστος όλων των εναλλακτικών επιλογών[6]. Η δαπάνη υγείας, αντιστοιχεί σε σημαντικό τμήμα της συνολικής δημόσιας δαπάνης. Σε χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, η συνολική δαπάνη για την υγεία είναι χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας και εκτός της εξασφάλισης κοινωνικής δικαιοσύνης, επιτυγχάνεται μικρότερο λειτουργικό κόστος. Το 2012 τα ποσοστά του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας, σύμφωνα με πρόσφατα διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία, ήταν 9,3% στη Νορβηγία, 9,6% στη Σουηδία και 9,9% στη Βρετανία (χώρες με εθνικό σύστημα υγείας), ενώ στον αντίποδα ήταν 16,9% στις ΗΠΑ. Τα ποσοστά των δημοσίων δαπανών υγείας ως προς το σύνολο των υγειονομικών δαπανών το 2012, ήταν 85% στη Νορβηγία, 81,3% στη Σουηδία και 84% στην Μ. Βρετανία, ενώ αντίθετα ήταν 47,6% στις ΗΠΑ. Το ποσοστό του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας το 2012 ήταν στην Ελλάδα 9,3%, ίσο με τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ, πάρα την τεράστια σωρευτική μείωση του ΑΕΠ που σήμερα έχει υπερβεί το 25% από την αρχή της οικονομικής κρίσης, λόγω εφαρμογής των νεοφιλελεύθερων καταστροφικών “μνημονιακών” πολιτικών. Το μέγεθος του δημόσιου τομέα υγείας στην Ελλάδα, ήταν 67,1% το 2012, αν και σήμερα βάσιμα υποθέτουμε ότι έχει συρρικνωθεί κάτω του 65%, αρκετά κάτω του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ που ήταν 72,2%[7]. Οι χώρες με εθνικά συστήματα υγείας, επιτυγχάνουν συνολική δαπάνη χαμηλότερη από τις χώρες με κοινωνική ασφάλιση υγείας, εξασφαλίζοντας κοινωνική δικαιοσύνη και ευρεία υποστήριξη.
Η οικονομική αξιολόγηση των προγραμμάτων υγείας, ασχολείται με την άριστη κατανομή σπάνιων πόρων και, ασκούμενη για λογαριασμό της Πολιτείας, οφείλει να λαμβάνει υπόψη τα δύο βασικά κριτήρια: της οικονομικής αποδοτικότητας και της κοινωνικής δικαιοσύνης. Η οικονομική αποδοτικότητα αφορά στην επίτευξη ή όχι του στόχου της μεγιστοποίησης των βελτιώσεων στην υγεία, που παράγονται με ένα δεδομένο επίπεδο δημόσιας δαπάνης και διακρίνεται σε τεχνική και κατανεμητική αποδοτικότητα. Η πρώτη αφορά στην αριστοποίηση της τεχνολογίας, μεγιστοποιώντας την ποσότητα προϊόντος με δεδομένο το κόστος, ή ελαχιστοποιώντας το κόστος παραγωγής μιας δεδομένης ποσότητας προϊόντος, συγκρίνει δηλαδή διαφορετικούς τρόπους παραγωγής ενός συγκεκριμένου αγαθού χωρίς να εξετάζει εναλλακτικές χρήσεις των πόρων. Η δεύτερη αναφέρεται στην αριστοποίηση της δέσμης παραγομένων προϊόντων και προϋποθέτει την τεχνική αποδοτικότητα, αλλά την υπερβαίνει, αφού ισοδυναμεί με άριστη κατανομή πόρων μεταξύ εναλλακτικών χρήσεων. Η κοινωνική δικαιοσύνη, αφορά στη δίκαιη κατανομή των βελτιώσεων αυτών στο σύνολο του πληθυσμού.
Η υπερκατανάλωση ιατρικών υπηρεσιών και φαρμακευτικών προϊόντων έχει αυξηθεί υπερβολικά, ανεξαρτήτως της ερμηνείας του φαινομένου. Έχει εκτιμηθεί ότι σε αρκετές αναπτυγμένες χώρες περίπου το 25% όλων των εισαγωγών στα νοσοκομεία, το 20% των χειρουργικών επεμβάσεων και το 50% του χρόνου νοσηλείας είναι άσκοπα. Την πρωτοκαθεδρία στις άσκοπες χειρουργικές επεμβάσεις, κατέχουν οι καισαρικές τομές και οι υστερεκτομές (κυρίως σε γυναίκες <40 ετών), οι αμυγδαλεκτομές, οι χολοκυστεκτομές, οι βουβωνοκήλες και οι σκωληκοειδεκτομές. Άσκοπο θεωρείται ακόμη, το 15% των ιατρικών επισκέψεων και οι μισές σχεδόν διαγνωστικές εξετάσεις. Στις ΗΠΑ, στις αρχές της δεκαετίας του 1990, ως άσκοπο εκτιμήθηκε σχεδόν το 22% των στεφανιογραφιών και το 17% των γαστροσκοπήσεων. Τα ποσοστά αυτά ποικίλουν από χώρα σε χώρα και από περιοχή σε περιοχή αναλόγως των συστημάτων υγείας, του ιατρικού δυναμικού, του βιοτικού επιπέδου και της δημογραφικής σύνθεσης των πληθυσμών, των επιδημιολογικών προφίλς, των κλινικών αποφάσεων για την παροχή υπηρεσιών και της ζήτησης για χειρουργικές επεμβάσεις. Αρκετά υψηλά ποσοστά παρατηρούνται σε χώρες όπου ισχύει η αμοιβή των ιατρικών υπηρεσιών κατά πράξη (π.χ. διπλάσιος δείκτης χειρουργικών επεμβάσεων στις ΗΠΑ από τον αντίστοιχο στη Μ. Βρετανία), με εκτεταμένη παραοικονομία, με πληθώρα γιατρών ή ανεπαρκώς εκπαιδευμένων, καθώς και στις περιπτώσεις ύπαρξης θεσμικής ανεπάρκειας και άγνοιας μεγάλου τμήματος των ‘καταναλωτών’ υπηρεσιών υγείας[1,8].
Το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης, έχει μελετηθεί από πολλούς οικονομολόγους της υγείας και η πλειοψηφία τους έχει διαπιστώσει την ύπαρξη θετικής συσχέτισης μεταξύ του αριθμού των γιατρών και της κατανάλωσης ιατρικών υπηρεσιών, τεκμηριώνοντας την προκλητή ζήτηση[3,4,9]. Μία αύξηση των γιατρών κατά 10% προκαλεί αύξηση της κατανάλωσης ιατρικών υπηρεσιών κατά 1% (το ποσοστό αυξάνεται κατά 3% στην περίπτωση των πραγματοποιούμενων εγχειρήσεων από χειρουργικές ιατρικές ειδικότητες)[8]. Ο “νόμος του Roemer” επιβεβαιώθηκε εμπειρικά, με τη χρήση οικονομετρικών υποδειγμάτων, αποδεικνύοντας ότι μια αύξηση κατά 10% των νοσοκομειακών κλινών οδηγεί σε ισόποση αύξηση της χρήσης
τους[10]. Κατά την μειοψηφία των ασχοληθέντων με το θέμα, δεν υπάρχει προκλητή ζήτηση και η αύξηση της κατανάλωσης προκύπτει από άλλους παράγοντες σχετιζόμενους με την αύξηση των γιατρών (αύξηση της διαθεσιμότητας και προσβασιμότητας, μείωση του χρόνου αναμονής, μείωση του κόστους μεταφοράς κλπ)[3,4,9].
Η αποτυχία της αγοράς να ασφαλίσει απέναντι στις αβεβαιότητες, έχει δημιουργήσει πολλούς κοινωνικούς οργανισμούς-θεσμούς στους οποίους οι συνήθεις παραδοχές της αγοράς είναι σε κάποια έκταση αντικρουόμενες. Το ιατρικό επάγγελμα είναι μόνο ένα παράδειγμα, αν και κατά πολλές εκτιμήσεις είναι ακραίο, και όλα τα επαγγέλματα μοιράζονται μερικές κοινές ιδιότητες. Η οικονομική σπουδαιότητα των προσωπικών και ειδικά των οικογενειακών σχέσεων, αν και φθινόντων, είναι ασήμαντη στις περισσότερο αναπτυγμένες οικονομίες. Το σύστημα βασίζεται σε μη αγοραίες σχέσεις που δημιουργούν εγγυήσεις συμπεριφοράς, οι οποίες αλλιώς θα χαρακτηρίζονταν από υπερβολική αβεβαιότητα. Η λογική και οι περιορισμοί της ιδεώδους ανταγωνιστικής συμπεριφοράς υπό αβεβαιότητα, μας εξαναγκάζει να αναγνωρίσουμε την ατελή περιγραφή της πραγματικότητας που παρέχεται από το απρόσωπο σύστημα τιμών[11]. Οι θεωρητικοί οικονομολόγοι, παραδοσιακά εξοστρακίζουν τις συζητήσεις για την πληροφόρηση σε υποσημειώσεις. Σοβαρή θεώρηση του κόστους της επικοινωνίας, ατελής γνώση και παρόμοια θέματα πιστεύεται ότι θα μπορούσαν να περιπλεχθούν χωρίς πληροφόρηση. Η ανάλυση των ανταγωνιστικών αγορών, στις οποίες τα χαρακτηριστικά των ανταλλασσόμενων αγαθών δεν είναι πλήρως γνωστά σε τουλάχιστον ένα μέρος κατά τη συναλλαγή, υποδηλώνει ότι αυτός ο μύθος είναι λανθασμένος[12].
Παρά την μακροχρόνια μελέτη του φαινομένου της προκλητής ζήτησης, δεν έχει υπάρξει επαρκής συζήτηση ή διερεύνηση της επήρειας της παρακίνησης στην υγεία των ασθενών. Αναπτύχθηκε μια εννοιολογική δομή για την προκλητή ζήτηση, περιλαμβάνοντας την κλινική αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών υγείας, που χρησιμοποιήθηκε, όπως και η αποτελεσματικότητα των σχέσεων αντιπροσώπευσης μεταξύ γιατρού και ασθενούς, για να αναγνωρίσει μερικούς εννοιολογικά ευκρινείς τύπους χρησιμότητας, ο καθένας με την δική του στρατηγική έννοια. Αφού εξετάσθηκε κάθε τύπος χρησιμότητας, αποδείχθηκε ότι η συνεχής εστίαση των οικονομολόγων της υγείας στο φαινόμενο της παρακίνησης, μπορεί να είναι πολύ περιορισμένο για την ανάπτυξη πολιτικών που αφορούν στη χρησιμότητα των υπηρεσιών υγείας.
Η ανάλυση των ανωτέρω περιπτώσεων δείχνει ποια είναι η προκλητή ζήτηση που δημιουργεί προβλήματα. Έτσι, οι επιδράσεις στο σύστημα υγείας, και οι απαιτούμενες πολιτικές υγείας, μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με το είδος της πρόκλησης. Για παράδειγμα, στην περίπτωση των εξωτερικών επιδράσεων ενδέχεται κάποια πρόκληση της ζήτησης απλά να αποκαθιστά το έλλειμμα κοινωνικής ευημερίας, αυξάνοντας τα προσωπικά οφέλη στο επίπεδο του κοινωνικού οφέλους, έτσι ώστε να επιτευχθεί η ισότητα οριακού κοινωνικού κόστους και οφέλους[13]. Αν κάποιος πρέπει να ακολουθήσει τη διαδρομή της κατάστασης υγείας, θα αντιμετωπίσει μια σοβαρή εμπειρική πρόκληση: υπό πλήρη ασφαλιστική κάλυψη να αποδείξει ότι τα αναμενόμενα αποτελέσματα στην υγεία είναι αρνητικά.
Μια αποδοτικότερη στρατηγική, μπορεί να είναι η προσπάθεια μέτρησης του περιεχομένου των ιατρικών πληροφοριών και η διαπίστωση της αλλαγής, όταν καταγράφεται προκλητή ζήτηση[14]. Το δοκίμιο του 1963 που συνέγραψε ο Arrow σκιαγράφησε αυστηρά τα ελαττώματα της ιατρικής αγοράς, συμπεριλαμβανόμενης της αδιαφάνειάς της συγκριτικά με αγορές άλλων προϊόντων-υπηρεσιών, λόγω των κενών της αγοράς, και οι μη αγοραίοι οργανισμοί αναπτύχθηκαν για να το αντισταθμίσουν, όντας ένα σύνολο επαγγελματικών προτύπων που σχεδιάσθηκαν για να εγγυηθούν, σε κάποια έκταση, ότι οι ασθενείς δέχονταν επαρκή ποιότητα φροντίδας. Αυτοί οι οργανισμοί δεν ήταν ικανοί να αποτρέψουν και, στην πράξη, έχουν πιθανά ενθαρρύνει τη συνεχή ανάπτυξη της ιατρικής τεχνολογίας και τη σχετιζόμενη ταχεία κλιμάκωση του κόστους της φροντίδας υγείας.
Πολλοί παρατηρητές, έχουν κατακρίνει την επέκταση των αγορών και τις συσχετιζόμενες αλλαγές στους οργανισμούς και τα πρότυπα συμπεριφοράς. Οι θεμελιώδεις συνέπειες της εμπιστοσύνης και της πληροφορίας παραμένουν, παρά την πολύ μεγαλύτερη στήριξη στις αγορές για την κατανομή των πόρων. Με δεδομένη τη σπουδαιότητα της φροντίδας υγείας για τα άτομα και τις θεμελιώδεις συνέπειες που αναδείχθηκαν από τον Arrow, ο αγώνας για να επιτευχθεί μια κατάλληλη κατανομή των πόρων, διαμέσου μιας ισορροπίας των αγοραίων και μη αγοραίων οργανισμών, φαίνεται πιθανό να συνεχισθεί αδιάλειπτα στο μέλλον[15]. Οι αλλαγές στη συμμετοχή στο κόστος και στα συστήματα ανταμοιβής στην Ολλανδία το 2006, οδήγησαν σε αλλαγές στα χρηματοοικονομικά κίνητρα, που αντιμετωπίσθηκαν και από τους καταναλωτές και από τους γενικούς γιατρούς. Για τους ιδιωτικά ασφαλισμένους καταναλωτές, η συμμετοχή στο κόστος καταργήθηκε, ενώ η συμμετοχή στο κόστος ποτέ δεν ίσχυσε για τους κοινωνικά ασφαλισμένους. Τα χωριστά συστήματα ανταμοιβών για τους κοινωνικά ασφαλισμένους καταναλωτές (κατά κεφαλή φόρος) και τους ιδιωτικά ασφαλισμένους καταναλωτές (αμοιβή κατά πράξη), άλλαξαν σε ένα συνδυαστικό σύστημα κατά κεφαλή φόρου και αμοιβής κατά πράξη και για τις 2 ομάδες. Η κατάργηση της συμμετοχής στο κόστος, οδήγησε σε μια ψηλότερη αύξηση στη χρησιμότητα των νεοεισερχόμενων ασθενών για ιδιωτικά ασφαλισμένους ασθενείς ηλικίας 65 ετών και άνω. Η εισαγωγή της αμοιβής κατά πράξη για τους κοινωνικά ασφαλισμένους καταναλωτές, οδήγησε σε μια ψηλότερη αύξηση της χρησιμότητας των νεοεισερχόμενων γιατρών. Αυτό ήταν εμφανέστατο σε άτομα ηλικίας 25-54 ετών. Οι διαφορές στην τάση, στη χρησιμότητα των νεοεισερχόμενων γιατρών επισημαίνουν την ύπαρξη του φαινομένου της προκλητής ζήτησης. Οι διαφορές στη χρησιμότητα των νεοεισερχόμενων ασθενών, φανερώνουν
την περιορισμένη απόδειξη του ηθικού κινδύνου[16].

* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά  συστήματα) , email :nikokal02@yahoo.gr,   website www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com 

** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων),  email :  maroulazoupa@yahoo.gr






ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
[1] Υφαντόπουλος Γιάννης : ‘Τα οικονομικά της υγείας - θεωρία και πολιτική’, εκδόσεις Τυπωθήτω, 2003, σ. 318-322
[2] Rice Thomas : ‘Τα οικονομικά της υγείας σε επανεξέταση’, εκδόσεις Κριτική, 2006, σ. 192-194
[3] Rice Thomas : ‘Τα οικονομικά της υγείας σε επανεξέταση’, εκδόσεις Κριτική, 2006, σ. 195-198
[4] Κυριόπουλος Γιάννης : ‘Τα οικονομικά της υγείας – βασικές έννοιες, αρχές και μέθοδοι’, εκδόσεις Παπαζήση, 2007, σ. 120-121
[5] Ματσαγγάνης Μάνος : ‘Σεμινάριο Οικονομικής της υγείας- σημείωμα για την οικονομική ανάλυση του τομέα υγείας’, 2001-2002, αναρτημένο στο ftp://filer.soc.uoc.gr/students/manos/lecture%20_A5_.pdf
[6] Χλέτσος Μιχάλης : ‘Οικονομικά της υγείας’, εκδόσεις Πατάκη, 2011, σ. 100-110
[7] OECD Health Data 2013 – Frequently Requested Data, αναρτημένο στο http://www.oecd.org/els/health-systems/oecd-health-statistics-2014-frequently- equested-data.htm
[8] Τούντας Γιάννης : ‘Προκλητή ζήτηση και αλόγιστη χρήση υπηρεσιών υγείας’, 2007, αναρτημένο στο http://panacea.med.uoa.gr/topic.aspx?id=813
[9] Χλέτσος Μιχάλης : ‘Οικονομικά της υγείας’, εκδόσεις Πατάκη, 2011, σ. 178-180
[10]Υφαντόπουλος Γιάννης : ‘Τα οικονομικά της υγείας - θεωρία και πολιτική’, εκδόσεις Τυπωθήτω, 2003, σ. 322-324
[11] Arrow Kenneth : ‘Uncertainty and the welfare economics of medical care’, The American Economic Review, volume 53 - issue 5, December 1963 p. 941-973
[12] Rothschild Michael, Stiglitz Joseph : ‘Equilibrium in competitive insurance markets, an essay on the economics of imperfect information’, The quarterly journal of economics, Volume 90 – No. 4, November 1976, p. 629-649
[13] Labelle Roberta, Stoddart Greg, Rice Thomas : ‘A re-examination of the meaning and importance of supplier-induced demand’, Journal of Health Economics, 13 ,1994, p. 347-368
[14] Pauly Mark : ‘Editorial: A re-examination of the meaning and importance of supplier-induced demand’, Journal of Health Economics, 13 ,1994, p. 369-372
[15] Chernew Michael : ‘General equilibrium and marketability in the health care industry’, Journal of Health Politics, Policy and Law, Volume 26 – No. 5, October 2001, p. 885-897

[16] Dijk, C.E. van, Berg, B. van den, Verheij, R.A., Spreeuwenberg, P., Groenewegen, P.P., Bakker, D.H. de. : ‘Moral Hazard and supplier-induced demand: empirical evidence in general practice’, Health Economics, 22(3), 2013, p. 340-352